认识人工定制假体置换

人工定制假体置换已经成为保肢术中骨肿瘤切除功能重建的重要方法[1]。和普通的人工假体置换一样，肿瘤假体置换也出现了感染、松动、假体断裂等并发症。和组配式假体断裂后可仅更换毁损的部分不同，人工定制肿瘤假体发生断裂翻修时一般要更换整件假体。在水泥型定制肿瘤假体的髓外部分发生意外断裂，而髓腔内部分完好并没有松动发生的情况下，翻修术中去除骨干髓腔内的骨水泥并将假体柄取出非常困难。和普通骨水泥型人工假体翻修一样，一般需要将骨干剖开，用特殊器械去除骨水泥，取出假体柄。将剖开的骨干复位后绑扎固定，重新植入一个柄部加长的新假体并用骨水泥固定。水泥型定制肿瘤假体翻修时这一步操作更加困难。首先取出断裂假体柄十分困难，易造成骨干骨折；创伤大，时间长，增加感染机会；其次定制肿瘤假体本身的柄已很长，骨干剩余长度小，不利于进一步加长新假体的柄部；骨干剖开处受骨水泥影响不易愈合；术后不利于早期功能锻炼等。水泥型定制肿瘤假体翻修并发症高，术后功能恢复欠佳，预期假体寿命短。

在水泥型定制肿瘤假体的髓外部分发生意外断裂，假体残留体部具有足够长度，而髓腔内部分完好并没有松动发生的病例，其残留的假体部分可资利用。我们针对这种情况自行设计了套接式翻修假体。这种假体与原假体材料相同。此假体一端为套接部分，套接部分为圆筒状，壁厚4mm，壁上有若干锁定孔，其长5－7cm，内径大于断裂假体的髓外部分2－3mm，可以直接套在断裂假体的残留髓外部分，并用骨水泥粘结和锁定钉固定方式连接；另一端为与原假体相应的部分相同。我们应用此假体对一例股骨近端定制肿瘤假体颈体交界断裂和一例股骨远端肿瘤定制假体髓外体部断裂的病人进行了翻修的手术，现报告如下。

1、一般资料

病例1：股骨近端定制肿瘤假体颈体交界断裂。患者男性，54岁，因右股骨上段软骨肉瘤行定制人工肿瘤髋关节假体置换术。术后

28、5月假体断裂。假体断裂前Enneking评分27分，假体断裂后Enneking评分1分。

病例2：股骨远端肿瘤定制假体髓外体部断裂。患者女性，51岁，因右股骨下端骨巨细胞瘤行定制人工肿瘤膝关节假体置换术。术后32个月假体断裂。假体断裂前Enneking评分28分，假体断裂后Enneking评分4分。

2、方法

翻修手术在硬膜外或全麻下进行，取原手术刀口长度的1/2或1/3,依次切开，只显露假体的断裂部位。取出断裂的假体的部分，将套接翻修假体与原假体的髓外部分套接，用骨水泥粘结和锁定钉挤压方式连接。冲洗刀口，置引流管一根，依次缝合。术中及术后应用抗生素3天，低分子肝素钠2500IU皮下注射7－10天，术后第二天拔出引流管后进行功能锻炼。

3、结果

手术均顺利完成。手术时间1~2小时，术中出血小于200ml。术后14天刀口拆线，Ⅰ/甲愈合。膝、髋股骨套接假体翻修术后分别随访24个月、31个月，最近一次Enneking评均分为26分。无刀口及假体周围感染，无深静脉血栓形成，无下肢不等长及假体松动、断裂等并发症发生，随访期无肿瘤复发和转移。

4、讨论

新辅助化疗等各种措施的应用使恶性骨肿瘤保肢患者5年生存率达50％-60％。肿瘤假体置换术已成为保肢术的重要手术。在国内，肿瘤定制假体使用数量较多，随着使用年限的延长，定制肿瘤假体断裂已成为我们越来越多面对的问题。定制肿瘤假体断裂的发生率为

2、2％-

5、8％[

2、3]。Slone RM等认为假体断裂是持续循环应力使假体活动或反复的牵张引起，同时定制假体的某些部件为了适应患者个体的需要而较细，应力过于集中所致[4]。假体限制性高、设计缺陷使假体某一部位应力高度集中、假体的松动、假体材料和制作工艺问题等也是假体断裂的相关因素。

国内外对大量定制肿瘤假体的随访文献均报道在假体断裂翻修时一般都要更换新的假体[3 、5]。在定制肿瘤假体的髓外部分发生意外断裂，而髓腔内部分完好并没有松动发生的病例翻修术中

去除仍然骨水泥固定牢固的假体时就非常困难，和普通骨水泥型人工假体翻修一样是翻修手术中难点之一。在普通假体翻修中Glassman、Cameron、Sydney虽然等推荐采用大转子延长截骨、股骨干截骨和股骨皮质开窗等技术辅助假体和骨水泥的取出[6 、7 ]，但是一般需要特殊器械，操作复杂，同时要求医生的技术水平高，骨折、截骨不愈合、感染等并发症的发生机率增加。定制肿瘤假体翻修时这一步操作更加困难。因为定制肿瘤假体骨水泥固定的髓内柄很长，同时骨干较干骺端的髓内操作空间更加狭小。发生骨折，截骨不愈合等并发症的几率更高。肿瘤假体置换后剩余骨量较少，处理各种并发症更加棘手，有时是灾难性的后果，病人不得不进行截肢。对于病人来说，手术时间长、创伤大、恢复慢、花费高，有时病人无法承受高昂的费用而放弃治疗。肿瘤假体翻修一般要再次用骨水泥固定。骨水泥固定的假体翻修再次用骨水泥固定时骨与骨水泥界面的结合程度是降低的。Dohmae等[8]曾测量了尸体骨- 骨水泥界面的剪切力,发现翻修术后的应力值为初次THR 术后的

20、6 ％ ,而第二次翻修术后的应力值仅为初次THR 术后的

6、8 ％。大量早期文献报道,在翻修术中以骨水泥固定的假体有着很高的并发症及再翻修率[9],其再翻修率在5年随访中已接近或达到40 ％[10]。

我们设计的股骨套接翻修假体经检索国内外均未见相同的设计和应用的报道。其适应症为假体髓外部分发生意外断裂，假体体部具有足够长度，而髓腔内部分完好骨水泥固定牢固的病例。套接翻修假体的使用，为假体断裂的翻修提供了一个新的选择和理念。

套接式假体与传统肿瘤假体翻修方法相比有如下特点：

1、 操作简便，仅暴露假体断裂处，直接用骨水泥将新假体与原假体套接并用锁定钉加强固定，手术不用显露假体在股干的髓内部分，大大简化了手术过程，手术技术要求低，缩短了操作时间，使翻修手术简单易行。

2、 无需取出髓腔中用骨水泥固定的假体柄，克服了传统翻修术中骨水泥及假体取出过程多种弊端如骨折、截骨不愈合等。

3、切口短，病人创伤小，恢复快，能早期进行功能锻炼，肢体功能恢复好。

4、 减少了假体翻修术的感染等并发症的发生机率。

5、 假体的费用较传统翻修假体的低及较安全的术式，使患者的医疗费用大大下降。

6、不影响假体与骨的结合，预期假体套接式寿命应超过传统翻修假体。该翻修假体为一种创新性的假体，套接翻修假体不仅可以应用于股骨也可以用于其他部位的肿瘤定制假体。值得在临床工作中推广应用。

5、结论 股骨套接翻修假体有较高的应用价值和好的近期临床效果。股骨套接翻修假体的使用，为假体断裂的翻修提供了一个新的选择和理念。在其适用范围内克服了传统翻修技术的弊端，使翻修手术简单易行，术中、术后并发症发生率下降，手术时间短、病人创伤小、恢复快，费用大大下降。中、远期效果有待进一步观察。