逆行射精致男性不育的临床治疗现状

逆行射精(retrograde ejaculation)是指在性交射精时，有射精动作及快感、高潮，精液未射出，而是逆向流入膀胱，可引起男性不育。正常射精是在神经支配下，由膀胱颈关闭和尿道外括约肌松弛协调完成的。任何由于解剖学的损害、神经性障碍以及药物的影响使膀胱颈功能发生紊乱以及尿道狭窄，均可造成逆行射精。诊断要点是性交持续时间正常，有射精动作及快感、高潮，无精液射出，性交后尿中有精子和果糖；彩超可清晰的观察到射精时精液逆流入膀胱的过程。现就逆行射精所致男性不育的治疗现状综述如下：

一、恢复顺行射精使其配偶自然受孕

根据逆行射精患者不同的病因，应首先采用经济便捷的药物治疗或针对病因的手术治疗，以恢复顺行射精来使其配偶自然受孕。

1、手术治疗：膀胱颈成行术适用于膀胱颈口松弛、扩大，经尿道前列腺切除术，膀胱颈梗阻切开术后患者，但禁用于糖尿病及尿道狭窄患者；经尿道精阜切除术适用于精阜增生造成机械性梗阻患者。膀胱颈憩室引起的逆行射精，切除憩室后恢复顺行射精；因精阜增生引起的逆行射精，经尿道激光切除，3个月后恢复顺行射精，7个月后其配偶妊娠。

2、药物治疗：拟肾上腺素药物能兴奋肾上腺素α受体，增加膀胱颈张力和促进输精管蠕动。麻黄素(ephedrine)50mg，性交前30~60min口服；苯丙醇胺(phenylpropanolamine)， 每日口服30mg；米多君(midodrine，甲氧胺福林)，每日口服2.5~20mg或单次静脉注射25~50mg；昔奈福林(synephrine，oxedrine，对羟福林)60mg，性交前1小时静脉注射。抗胆碱能药物能降低副交感神经兴奋及相对增加膀胱颈张力。溴苯那敏(Brompheniramine)，每日口服16~24mg。三环类抗抑郁药物丙米嗪(Imipramine)，每日口服25~75mg，Ochsenkuhn等报道，于女方排卵前7天开始，每日口服丙米嗪从25增加到50mg，治疗11例腹膜后手术引起的逆行射精患者，均恢复顺行射精，2例配偶自然妊娠，无严重不良反应。Ichiyanagi等报道，使用抗低血压药物氨甲氧苯嗪（amezinium）10mg，每日一次，治疗3例逆行射精患者，均恢复顺行射精，6个月内2例配偶妊娠，无不良反应。Kamischke等总结了36篇文献指出，各种药物对不同病因的疗效无显着性差别；麻黄素、丙米嗪、苯丙醇胺+氯苯吡啶比其他药物恢复顺行射精率较高。

3、中医治疗：中医药有一定优势，但需辨证论治方有良好效果。报道，用麻黄连翘赤小豆汤治疗感染因素引起的逆行射精87例（完全没有从尿道口射出精液者69例，由尿道口射出极少量精液者18例），10天为l疗程，共3疗程，恢复顺行射精56例，基本恢复顺行射精25例，有效率93.1％（81/87）。肖远辉[9]报道针刺配合舒肝益肾、祛瘀通精中药治疗功能性逆行射精25例，针灸每天1次，药物每天1剂水煎服，15天为1疗程，共2疗程，恢复顺行射精17例，有效率68％。

二、收集精子行辅助生殖

药物治疗失败或不接受手术治疗及手术治疗失败者，可以从输精管液或膀胱内回收精子行辅助生殖。Saito[10]等报道2例逆行射精患者行输精管插管，用脉冲电刺激附睾或输精管，收集输精管精子，用培养液稀释后做宫腔内人工授精（IUI），其中1例在两个周期中分别回收到输精管液10~40ml，精子数目（31.4~75.9）×106，活动精子88.4％~93.2％，于第2个IUI周期获得妊娠并生育健康婴儿。

从膀胱内回收精子有侵入和非侵入两种方法，前者是在手淫取精液前通过插导尿管注入少量等渗缓冲液置换尿液，手淫后再次插管回收精子悬液或排空膀胱回收精子悬液，此法由于插管，易导致损伤、感染且疼痛，难以为病人接受，现已较少应用。目前主要使用非侵入方法即从排出的尿中收集精子行辅助生殖，但高渗透压及低PH值的尿液对精子有损害。精子与尿液接触5min，活力降低50％左右，若时间延长，则造成不可逆损害；中和尿PH值并不能保护尿对精子活力的损害，除非同时调整尿的渗透压；Kim等进一步指出，调整尿的PH值为7.5和渗透压为340sOsm/kg时，尿的浓度越高，精子活力越差，在各种含氮成分中，只有尿氨对精子活力有损害。故减少精子与尿液接触时间、调整尿液渗透压和PH值及减少尿液中氨的含量是回收高质量精子及提高受孕率的关键。因此，可于辅助生殖前1周开始低蛋白饮食，前1晚及当日晨口服碳酸氢钠1g，1h前大量饮水（1000~1200ml），1h后两次排空膀胱，射精后立即排尿于盛有培养液的无菌收集器中并立即离心。根据从尿中收集精子质量确定行IUI或卵胞浆内单精子注射（ICSI），如可收集到足够量的活精子，应先行IUI，否则，行ICSI。使用的培养液有低电解质溶液（0.32mol/L葡萄糖溶液）、BWW液、有(或)无白蛋白的Hams-F-10、Earle`s液、带有hepes的改良Earle`s平衡盐溶液、简化输卵液（STF液）、带有hepes的人输卵管液（HTF-hepes液）等。

陈怀波报道3例逆行射精患者口服碳酸氢钠碱化尿液，排空膀胱后手淫，射精后立即排尿于盛有10ml STF液的无菌容器内，用STF液洗涤两次后配成1ml精子悬液行IUI，共5个周期，每周期做3次，配偶于1个周期妊娠1例，2个周期妊娠2例。王晶等报道3例逆行射精患者口服碳酸氢钠碱化尿液，取精前1h大量饮水，手淫射精后立即排尿于消毒容器内，用Earle液洗涤精子两次后加入1.5mlEarle液上游40min，调整精子密度为50×109/L行IUI，共5个周期，配偶于1个周期妊娠1例，2个周期妊娠2例。郑菊芬等报道1例逆行射精患者口服碳酸氢钠碱化尿液，1周前开始多饮水，手淫射精后立即排尿，用HTF-hepes液洗涤三次，行ICSI，女方采用长方案促排卵，第2次成功妊娠。苏兰等报道1例逆行射精患者碱化尿液，射精后排尿，立即离心，用上游法获得活动精子行ICSI，女方采用短方案促排卵，1次成功妊娠应用从尿中回收的精子冷冻后行IUI仍可妊娠并生育健康婴儿。

综上所述，作者认为应首先明确诊断方可选择有效的治疗方法。药物引起的逆行射精，在病情允许下可更换其它药物或停用，如不能，则采用收集精子行辅助生殖；对于膀胱颈和尿道解剖功能改变造成的逆行射精，应采取手术治疗，但畏惧手术者，可直接采用收集精子行辅助生殖；糖尿病（首先应控制糖尿病）、神经损伤或特发性逆行射精者，应先采用中西药物治疗，如失败可采用收集精子行辅助生殖。在辅助生殖方法中，根据每一对夫妇双方具体因素选择，但应首先考虑IUI。