胆道损伤性胆管狭窄和胆漏的内镜治疗

胆道的意外损伤所引起的胆漏和胆管狭窄可以发生于任何涉及胆道的外科手术操作。而当前胆管损伤的主要原因是腹腔镜胆囊切除术（LC）。尽管LC以住院时间较短、全身并发症发生率低、恢复更快和美容效果更佳，而被证明优于开腹胆囊切除术，但与开腹胆囊切除术相比，LC术中胆管损伤的危险性却要高2～6倍。

当前，胆道损伤的发生率并没有显著的变化，即使一些作者报道存在降低的趋势。估计总的发生率对于严重胆管损伤在0.25％和0.74％之间，而轻微胆管损伤在0.1％和1.7％之间。

一、临床特征及诊断

胆道损伤的三个主要临床特征包括：

（1）胆汁外瘘；

（2）胆汁性腹膜炎；

（3）伴或不伴有急性胆管炎的梗阻性黄疸。这些临床特征的不同组合都可以出现。最为重要的是，虽然一些临床表现如单纯性黄疸或引流良好的胆汁外瘘不需要任何急诊处理，但感染的存在必须视为密切观察和尽早治疗脓毒症的指征。当术后症状出现晚，由于进展缓慢，可无显性黄疸或呈典型的无黄疸性胆汁淤积，伴或不伴皮肤瘙痒，以及急性胆管炎的反复发作。

怀疑的胆道损伤并不总是容易明确诊断的。当轻微的症状如腹部隐痛、腹胀、低度发热和恶心在LC后初期出现时，应该怀疑某种可能的并发症。初期从腹腔内抽出的胆汁很少或无特殊症状，也应尽快进行有关检查以最终确立诊断，并进一步对每一个具体的病人制订最佳的治疗方案。

为了制订治疗方案，直接胆管造影对于获得精确的解剖定位，并对损伤进行分类是最为重要的。在可疑胆道损伤的情况下，ERCP技术与常规检查并没有显著不同。但应特别注意造影剂的注射，力求缓慢而小心，以精确地显示损伤的情况。应避免向胆道大量注射造影剂。小量注射和早期充盈的X光片对于显示小的残留CBD结石也是很重要的。在ERCP失败或由于近端胆管损伤使肝内胆管显影失败的病人中，经皮肝穿胆管造影（PTC）或MRCP可作为替代的方法。

二、治疗

近年来，ERCP在术后胆道并发症的处理上起到了至关重要的作用。以下两种主要而典型的临床表现可以借助于ERCP:

（1）胆汁腹腔内瘘或外瘘；

（2）伴有胆汁淤积、胆管炎和/或黄疸的梗阻综合征。诊断性ERCP适用于确定临床怀疑的胆道损伤，并应获得尽可能多的影像学资料。除胆管完全横断的D型损伤需行外科手术外，针对那些对内镜治疗有效的术后胆道并发症，治疗性ERCP也越来越多地被作为一线治疗方法。

绝大部分因轻微损伤所致的胆漏来源于胆囊管残端。少数胆漏也可以起源于被切断的Luschka管（连接肝内胆管系统与胆囊的小的外周胆管）、走行于胆囊床的小的亚段胆管、在胆囊管近端汇入CBD的段和亚段的迷走分枝。

原则上，这些胆漏的治疗与起源于胆囊管残端的漏并没有不同。消除乳头两侧的压力梯度可以单独应用内镜下括约肌切开术（ES）,ES和支架植入[8]或鼻胆管引流（NBD）植入,不预先行ES的单纯支架或NBD植入。所有方法似乎都同样有效，通常在治疗后的一周之内闭合胆漏。

选择内镜治疗的方式仍存在争议。如果有CBD结石存在，ES和取石术是最合乎逻辑的，可联合或不联合支架或NBD植入。然而，每一种选择都会受到一定的限制。ES可以合并内在的近期或潜在的远期并发症；支架植入需要二次进镜取出支架，且还可以发生堵塞或移位；NBD需延长住院时间，并使病人不适，偶尔还可脱落。轻微损伤（A型）所致的术后胆漏通常对内镜治疗有效，并有很高的成功率。所有的方法在几天内闭合胆漏方面似乎都同样有效。

在严重损伤中，胆漏来源于CBD或形成主汇合部的肝内胆管大分支之一的损伤（B型）。在这两种情况中，单纯ES并不足以封闭瘘口。最好是植入至少一根大口径塑料支架（10～11.5 Fr）并维持长时间，以充分分流损伤部位的漏胆。支架植入的第二目的是预防胆管壁的受损部位所发生的狭窄。为此，支架应留置数月以保证愈合过程牢固。万一损伤部位发生狭窄，植入的支架可使得后继的扩张狭窄的内镜操作更为方便。这种情况的治疗成功率可达71％～79％。

胆管支架植入也被成功地应用于重建在胆管的主汇合部水平的受损的各段胆管分支的连续性以及来源于迷走胆管的胆漏。

对伴有胆漏的胆管严重损伤，主要治疗目的也是封闭瘘口，使一个急诊问题转变为一种稳定的状态。无论如何，这种情况内镜治疗很高的有效性使其已被公认为一线治疗方法。

在腹腔镜前时代，术后胆管狭窄的治疗是传统的外科手术。ERCP的作用仅限于诊断，特别是确定损伤的水平和范围。随着ERCP在LC急性并发症的评价和治疗方面应用的日益增多，治疗性ERCP已被广泛地用于治疗近期和远期的术后胆管狭窄。内镜治疗在今天已经作为替代外科手术的一线非手术治疗方法，且内镜治疗并不排斥对外科手术作为内镜治疗失败后弥补的治疗方法的选择。

术后胆管狭窄的内镜治疗基于以下两个步骤：越过狭窄；狭窄的扩张。

允许越过狭窄的形态学要求是CBD的连续性。在大多数病例中，特别是手术后症状持续很长时间，经内镜插管进入CBD后，狭窄不完全，越过狭窄就成为进行扩张治疗的第一步。这种操作在术后狭窄常比肿瘤性狭窄更加困难，因为即使是通常很短的狭窄却也常常不对称。另外，纤维化使狭窄变得纤细和紧密。经常有必要应用直头或J形头的细的亲水导丝（0.021或0.018英寸）;这些操作需要耐性、技巧和最佳X光监视。改变病人的体位有助于在放射下确定正确的跟进导丝的路径。在狭窄下方牵拉充气的取石球囊有助于拉直胆管并调整导丝的轴向。一旦通过狭窄，亲水导丝应更换为一亘较硬且更稳固的导丝，以进行如下的扩张治疗。

狭窄扩张术有两个目的：首先是使胆管再通以恢复正常的胆流，第二是确保有效的扩张以长期避免再狭窄的发生。内镜治疗的初始阶段，只能追求第一个目的；即使短期非常有效，而显而易见的是单纯扩张对于在长期的随访中难以保持良好的效果。现在，气囊扩张主要用于植入一根或多根塑料支架以实现持续性支撑性扩张的初始治疗。

支架植入的作用是当瘢痕塑形和固化后保持狭窄的长期通畅（根据不同的治疗方案维持数月到数年）。通常需植入2根10 Fr支架，每三个月进行更换以避免因支架堵塞引起的胆管炎，留置支架1年。来源于阿姆斯特丹小组所报道的十年（1981～1990）的多学科经验的回顾性的研究中，内镜治疗与外科手术治疗的长期疗效进行了比较。总体上，35例进行了外科手术（均为Roux-en-Y胆管空肠吻合术）,66例接受了内镜治疗。病人的特征、初始损伤的种类、梗阻的水平在两组间无显著差异。

在外科和内镜治疗平均分别随访50和42个月后，两组中83％的病例均显示了极好（实验室指标正常或稳定的无症状患者）或良好（单纯的胆管炎发作）的效果。这项重要研究亦显示内镜治疗至少可以认为在远期疗效上与外科手术同样有效，且内镜治疗具有一个很大的优势，即在需要时并不排斥进一步的外科手术治疗。Costamagna等报道的一组病例（55例）所采用的治疗方案包括由狭窄的紧张度和CBD内径所决定的尽可能最大数量的支架（10 Fr最理想）植入，以每相隔3个月作为治疗间歇。

治疗持续直到胆管造影所显示的形态学上的狭窄完全消失。40％的病例需要进行初期的气囊扩张，且几乎都是在第一次治疗期间应用。有3例病人接受了联合应用经皮穿刺和内镜治疗的方法。平均支架置入的数量在第一次治疗时为1.7（1～4）根，治疗结束时为3.2（1～6）根。狭窄的消失可以通过支架取出后24～48小时后的NBD胆管造影来观察。4例（9％）出现了早期并发症（3例胆管炎，1例胰腺炎）,需要早期更换的支架堵塞发生于8例病人中（18％）。平均治疗的持续时间为12.1±5.3月（2～24月）。

随访应为第一年每3月进行以及一年后每6月进行的包括临床表现、实验室指标和肝脏B超检查。初期55例病人中有42例在治疗结束后完成了平均49月的随访，被认为可以接受评价。10例被排除，其中5例因为CBD完全横断，另5例接受了自膨式金属支架（SEMS）治疗。另有3例因为不同的原因未被纳入。2例在随访中因非相关的原因死亡。在剩余的40例病人中，没有因胆管狭窄复发而引起症状复发，治疗成功率为89％。

新近，有报道将全覆膜的可回收自膨式金属支架用于胆道良性狭窄治疗，取得了良好的效果，但尚缺乏大样本对照研究的资料。

根据已发表的资料，联合支架植入的内镜治疗对于胆管的严重损伤或狭窄至少与外科手术同样有效。内镜治疗的优点在于简单、可重复性和微创。因此，对于伴严重胆管损伤的大多数病人的治疗策略中，内镜治疗在有条件的医院都应该被考虑。对于其中的大多数，内镜治疗可以是惟一需要的治疗方法。

三、并发症

并发症可以发生于初期治疗阶段或在支架植入时，发生于初期治疗阶段的并发症与ES有关（急性胰腺炎、腹膜后穿孔和出血）,通常实施ES是为了进入胆管。这种情况的ES相关性并发症在发生率、严重性和发生并发症后处理上与其他更常见的情况，如CBD结石的治疗，没有任何不同。

支架植入期间的并发症主要是因为支架的功能障碍如堵塞、移位、脱落和嵌钝所致。急性胆管炎是支架功能障碍发生后的典型临床表现。这种情况的胆管炎通常较轻且为自限性，但仍需要即刻的内镜处理，即通过支架的再植入重建合适的胆汁引流。

长期的支架植入的一个典型并发症是胆泥和结石在狭窄上方的形成。这种情况可引起胆管炎，但也可以完全无症状。在植入新的支架之前为避免发生早期再堵塞，应用网篮或气囊清除所有的结石和胆泥是必不可少的。为了避免结石形成，每三个月时间的支架更换不应被延长。

因此，在处理术后胆管狭窄时，病人的依从性是至关重要的，应告知病人没有按时遵循有计划的治疗方案所带来的潜在危险性。