慢性萎缩性胃炎“寒湿入络”病机探讨

1、络病概述

“络”乃为经脉主干别出的分支，《灵枢？脉度》曰“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。其广泛分布于脏腑组织之间，形成网络结构。内至脏腑，外至四肢肌肉，纵横交错，无所不至。具有沟通表里内外，贯通营卫气血，互渗津血、濡灌脏腑组织等功能。由于络脉是营卫气血津液输布环流的通路，且络体细小，分布广泛，一旦络中气滞血瘀痰阻则影响络中气血运行及津液的输布，致使络失通畅或渗灌失常， 从而导致瘀血阻络、络脉绌急、络虚不荣等基本病理变化，即而形成络病。络病理论始于《内经》，临床证治奠基于《金匮要略》，至清代叶天士始形成重要的病机理论。

2、萎缩性胃炎络病病机的提出

慢性萎缩性胃炎是消化科常见疑难重症，临床医家对其病机论述见仁见智。笔者导师周斌根据其病程较长，病机错杂，证型互见等特点，据叶氏在《临证指南医案》中明确提出的“久病入络”、“久痛入络”之说，以及“病经数载，已入胃络”的论述，并据叶氏“肝阳直犯胃络”的论述，结合萎缩性胃炎常有情志因素作用的病机特点，将萎缩性胃炎归属于中医络病范畴。

3、“脾胃虚弱，寒湿之邪，深伏胃络”根本病机

根据萎缩性胃炎患者大多有宿日过食寒凉、现见畏寒怕冷的病症特点，导师周斌认为萎缩性胃炎的发生是在脾胃虚弱的基础上，寒湿之邪损伤脾胃，病程日久，深伏血分，滞留胃府络脉，并与络脉气血相互裹结，产生气滞、痰凝、血瘀等病理产物，最终导致胃府络脉虚寒，失于温养，络脉绌急，滞涩不通，不通则痛；胃府络脉气血亏虚，络脉失荣，不荣则痛，形成胃府络病的病理过程。即“脾胃虚弱，寒湿之邪，深伏胃络”是导致慢性萎缩性胃炎发生的重要病因和根本病理机转。

寒为阴邪，主收引凝滞，易伤阳气。人身气血津液的运行，赖阳气的温煦推动，才能畅通无阻。若寒邪直中于里，伤及脾胃，经脉气血失于阳气温煦，易使气血凝结阻滞，涩滞不通则痛。《素问？举痛论》曰：“寒气客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”脾为阴土，喜燥恶湿，湿为阴邪，易困脾阳。脾为湿困，运化不力，饮食水谷不能化生气血精微。水反为湿，谷反为滞，湿滞蕴久，从而热化，可致热郁中焦，损伤胃络。湿困日久，脾气亏虚，气虚及阳，阳虚生寒，则血无以温煦，凝泣成瘀；脾气亏虚，气机不畅致气不运血，则血脉瘀滞；脾失统摄，血不循经，溢于脉外，则离经之血日久不散，蓄而为瘀。

《诸病源候论》云：“血气壅实不通而成否也”。所以，气滞血瘀是胃痞的一个必然病理过程。胃络瘀滞，气不布津，血不养经，胃失滋润荣养，胃腑受损，腺体萎缩，黏膜变薄，日久成萎。现代临床医学将慢性萎缩性胃炎归于胃痞，其胃镜下可见胃黏膜失去正常色泽， 红白相间，以白为主；黏膜变薄，皱襞变平甚至消失，血管显露，此为胃府脉络瘀阻，血行不畅，胃失濡养所致。部分慢性萎缩性胃炎镜下可观察到黏膜呈颗粒状或结节状，根据王清任“结块者必有形之血也”的观点，当为瘀血所致。

综上所述，导师周斌认为慢性萎缩性胃炎属气血同病，病在血分为主。外感寒湿之邪客于肌表，留而不去，传入经脉，入舍胃络，或寒湿之邪直中脏腑经络；或宿体脾胃虚弱，过食寒凉饮食，寒湿之邪滞留胃府，经年不愈。邪气留恋，病久入络，胃络瘀阻，气滞血瘀，不通则痛；胃络瘀阻，络脉气亏虚，胃失滋润荣养，“不荣则痛”。萎缩性胃炎应归属中医络病范畴，以“脾胃虚弱，寒湿之邪，深伏胃络”为慢性萎缩性胃炎发生的根本病机。

4、萎缩性胃炎络病

病机治则叶天士认为“大凡络虚，通补最宜”，主张“气虚则补中以行气，血衰则养营以通络”；并提出“络以辛为泄”的理论对慢性萎缩性胃炎的治疗有很好的指导作用。根据萎缩性胃炎“脾胃虚弱，寒湿之邪，深伏胃络”的根本病机，临床上导师多采用益气健脾、温化寒湿、辛温通络为治则。导师常用四君子汤加味治之，药用党参15g，茯苓20g，麸炒白术15g，法半夏9g，甘松10g，干姜6g，丹参20g，预知子15g，梭罗子15g，桂枝6g，生黄芪20g，炒白芍15g，砂仁6g，蜜甘草6g。方中党参、白术益气健脾；茯苓补益脾胃， 又能渗水利湿， 与黄芪相伍， 可增健脾益气之功；法半夏辛温性燥，可燥湿化痰、和胃止呕；砂仁性辛温，可化湿和胃，温中健脾；桂枝辛温，温经通里，助阳化气，散寒止痛，与白术、茯苓、甘草同用，以温运脾阳，化湿利水；甘松、干姜，辛温，温中散寒；丹参活血化瘀， 疏通经络；白芍养血和络，缓急止痛；预知子，娑罗子均性温，可宽中理气，和胃止痛。全方共奏益气健脾、温中止痛，活血通络，化湿和胃之功效， 具有标本兼顾的特点。脾主运化，为后天之本，喜燥而恶湿。再者，中医学认为“邪之所凑， 其气必虚”、“正气存内， 邪不可干”，因此我们采用健脾之法，脾健则水湿得以运化，精微得以疏布，气血得以生化，脏腑得以濡养。辛则能散能行，可行气行血；温可散寒通络，助阳补火。

又因慢性萎缩性胃炎多因寒湿入络所致，非温则寒邪不散，非通则血瘀不化，以辛温通络为法方可通血瘀散寒邪，使胃络瘀滞得行，气机调畅，邪去而正安，气血调和得通，通则病愈。

5、临床验案

举偶刘某，女， 60岁。2011年5月9日初诊。胃脘胀满隐痛伴纳差1年余， 2011年1月14日行胃镜检查病理诊断为胃窦黏膜组织中度慢性萎缩性胃炎。患者胃脘胀满，食后尤甚， 纳差，胃部隐痛，喜暖喜按，胃中嘈杂，偶有嗳气，二便可。舌淡暗，苔白腻，脉细弦。药用：太子参15g, 炒白术15g，茯苓20g，法半夏9g，炒枳壳15g，甘松20g，干姜10g，娑罗子20g，醋鸡内金20g，白芍20g，醋柴胡10g，醋香附20g，高良姜10g，紫苏梗20g，六一散20g，丹参20g，砂仁6g。服药14剂后来诊，胃脘胀满明显减轻，饭量有所增加，隐痛消失，苔腻较前好转。先后出入续断30g,广寄生30g,泽泻20g,桂枝10g,党参15g,生白术25g，荜茇3g，炮姜10g，炒槟榔20g，炒杏仁9g，醋青皮15g，计服3个月后，诸症消失，于2011年8月2日复查胃镜，病理报告示：轻度浅表性胃炎。经半年随访患者症状平稳无复发。

6、小结

总结得出慢性萎缩性胃炎多因素体脾虚，外感寒湿之邪，由气及血，由实致虚，因虚致瘀，痰瘀互结，络脉瘀阻，从而形成胃府络病。从络病角度认识理解慢性萎缩性胃炎，倡导“寒湿入络”病理机转，对于该病临床治疗具有有着重要意义。