前交叉韧带重建后的康复方案的争议

关节镜下微创手术重建前交叉韧带已成为目前改善前交叉韧带断裂后膝关节不稳的标准治疗方法，而临床效果不仅仅依赖于精确的手术方法，术后合理的康复训练是不容忽视的一个环节，它可以促进关节运动功能的恢复。近几年，术后康复训练正变得越来越激进，但不同学者之间也存在着很大得分歧，目前尚没有一个金标准来对术后康复进行指导。本文就目前康复训练方案选择上存在争议的若干问题进行了探讨，进一步认识如何制定一个最优化的术后康复方案。

1、术后制动和早期活动的问题

90年代以前，前交叉韧带重建后倾向于保守的康复训练方案，以防止重建后韧带止点受到应力损害。保守康复方案强调术后较长时间的膝关节制动和限制负重,一般12个月后方可达到完全伸直，逐渐恢复正常活动。

但保守康复方法所带来的膝关节活动范围缺失的高并发率及过长的康复过程逐渐引起人们的重视，有学者提出了不同的意见。Roth等制作了前交叉韧带切除后重建的山羊动物模型，发现重建后进行膝关节制动6周的动物肢体肌力下降、活动减少，并且出现了髌股关节软骨严重破坏。作者较早提出了前交叉韧带重建后进行膝关节长期制动是有害的观点。Muneta等通过兔前交叉韧带重建模型实验研究发现，早期活动组移植物具有较快的韧带再生能力，微血管造影也发现该组移植物具有更快的再血管化能力。该研究也支持术后即进行保护下关节活动的观点。

近年，有学者进行了应力对韧带作用的分子生物学水平的研究。Majima等通过兔膝内侧副韧带研究证明，施加应力组织的MMP－1基因表达明显低于未施加应力组，而现代研究已经证实MMP－1能够降解Ⅰ-Ⅲ型胶原及Ⅹ型胶原，导致韧带的机械特性损害。Arnoczky等对鼠尾部腱细胞研究也证实，“应力剥夺”将引起MMP－1表达增高，施加应力可抑制MMP－1表达，且成明显反比关系。这些学者从基础研究层面揭示了韧带重建术后予以保持适当应力的重要性以及“应力剥夺”的危害，开辟了认识和评价应力对韧带机械特性影响的新途径，但更深层次的研究目前国内外都开展很少，尤其缺乏相关的人体研究数据。

2、膝康复支具的应用问题

ACL重建术后短期内佩戴康复支具为倾向术后较为保守康复训练的医师所推崇，它可以允许循序渐进地恢复膝关节活动范围，然而随着康复观念的发展，术后膝康复支具应用的必要性成为众多学者感兴趣的一个问题。

Vadalà等通过骨隧道CT扫描研究认为，不用支具的ACL重建术后激进康复训练会加剧骨隧道的扩大。他们将45名接受自体N绳肌腱行ACL重建患者随机分为2组，对照组术后采用保守的康复方案，研究组则采用激进的康复方案，期间不使用支具限制关节活动。研究指标为股骨、胫骨骨隧道直径变化，术后当时和平均术后第10个月对所有患者进行两次骨隧道扫描。结果研究组患者术后第10个月股骨和胫骨骨隧道扩大程度都显著高于对照组。

但是多项高可信度的随机对照临床研究并不认为术后应用膝康复支具有明显益处，且术后佩戴支具也存在患者依从性降低及医疗费用增加的问题。Brandsson[18]等前瞻性随机对照研究了术后应用与不应用支具康复过程对临床效果的影响，前者术后佩戴支具3周，而后者整个康复过程不佩戴支具，两组均术后即完全负重。结果术后早期膝关节肿胀、关节内积血、伤口渗液等并发症发生率前者低于后者，但远期临床效果二者没有明显差异。

Harilainen等报道了术后应用支具与否的随机对照研究5年随访结果，一组术后即佩戴支具部分负重，3周后完全负重，前3周活动度0－90度，接下来3周活动度0－120度，6周进行全范围的关节活动，12周去除支具；另一组整个康复过程不应用支具，前2周部分负重，活动范围0－90度，2周后完全负重并进行膝全范围活动训练。结果1年、2年、5年后两组患者的膝关节稳定性、Lysholm评分、Tegner评分等均无明显差异。

Mouml;ller等[20]的研究也证实术后应用支具组并没有观察到明显的优势，无限制活动组在术后6个月反而获得了更好的Tegner评分。另外还有一些学者的研究也没有发现支具应用与否在临床效果上的差异，未应用支具组往往可以达到更早的全关节活动范围及功能恢复，而没有发现明显的膝关节不稳等并发症[21,22]。

3、闭链训练和开链训练

二者都是促进关节运动功能恢复的康复训练方式，但它们在性质和应用上是有区别的。闭链训练是一种髋、膝、踝三关节的联合运动，运动时足部被固定在地面、平台或踏板上。闭链训练的典型训练方式有浅蹲练习、固定自行车练习和压腿练习等。而开链训练指不依赖于髋、踝关节的膝关节的运动,这时足是不受限制的，可自由活动。股四头肌等长收缩、直腿抬高、等速训练是开链训练的典型训练方式。

以往的研究表明，全范围的股四头肌的OKC在屈曲30°至完全伸直的范围内都会引起胫骨的向前偏移，并对移植物产生过大得拉力造成移植物损伤。而CKC能促进股四头肌和N绳肌的共同收缩，保持膝关节的稳定性，减少压力加载增加时引起的胫骨前移，从而减轻对膝的剪力和对ACL拉力，并且CKC和屈膝60－90°的OKC相比能显著降低产生在髌股关节上的力，减轻术后膝前疼痛，因此术后早期应用CKC训练是安全的，这一观点为很多学者所认同[23,24]。所以在过去临床医师多避免在ACL重建术后早期进行OKC训练。

然而Perry等[25]对比了前交叉韧带重建术后闭链、开链训练对膝关节稳定性和肢体功能的影响，分别在术后8周、14周时测量关节松弛情况，并评价肢体功能，研究发现，术后分别采用闭、开链训练的两组患者在膝关节稳定性及肢体功能上无显著性差异。Morrissey等[26]的研究也支持同样的观点。

Mikkelsen等[27]作了术后单纯应用CKC训练和CKC、OKC结合训练的随机对照研究，结果术后6个月两组在关节稳定性上没有明显差异，并且他们发现，6个月时结合OKC训练组的股四头肌峰力矩显著优于单纯应用CKC训练组，该组大部分患者恢复损伤前运动水平的时间要比单纯CKC训练组早2个月。

虽然这些研究表明了早期OKC训练的安全性及有效性，但要作为标准推荐到临床应用之前还需要进一步大样本、长期的临床研究。McCarty等[14]认为，OKC训练的屈膝训练和伸膝训练二者应该区分开来，即使早期OKC训练还没有得到广泛认可，早期N绳肌群的训练对促进功能恢复是非常必要而且也是安全的，因为屈肌群收缩对ACL造成的应力十分微弱。

4、展望

ACL重建术后的康复方案在外科医师之间尚存在很大的争议，一个科学的康复方案应该既能促进肢体功能的尽快恢复而又不超出移植物安全的范围，理想的康复方案的制定应考虑移植物、手术方法等的不同，人体移植物韧带化完成和插入点愈合时间也是重要的参考因素，应力对移植物机械特性的影响机制还需要进一步探讨，故这一领域尚存在广泛的临床和基础研究空间。