早产儿动脉导管未闭的治疗思路

目前全世界对早产儿动脉导管未闭（PDA）已经进行了大量的基础和临床研究，但对于早产儿PDA的临床意义、评估和治疗仍然存在很多争议。此文旨在总结相关的研究证据，指导出生早期的早产儿持续性PDA的评估和治疗。

流行病学和自然史

在正常足月儿，动脉导管多在出生的72小时内功能性关闭。在孕龄30-37周的早产儿，大约10％在生后第四天仍然开放；孕龄25-28周的早产儿，大约80％仍然开放。未经治疗的孕龄＞28周的新生儿，大约73％自发关闭；出生体重＞1000g的新生儿大约94％能自发关闭；无呼吸窘迫综合征、孕龄26-29周的早产儿，大约93％自发关闭。

当出生后动脉导管仍然开放时，主动脉血流入肺动脉。在出生后的几天内，肺血管阻力下降，主动脉血分流入肺动脉的比例相应增加，体循环的血液分流超过了心输出量的代偿能力，导致重要脏器的血液灌注减少。持续的PDA会延长辅助通气时间、增加支气管肺发育不良、肺出血、坏死性小肠结肠炎的死亡率、肾功能损害、脑室内出血和脑瘫风险。

血流动力学评估

PDA的左向右分流的血流动力学效应可以通过体格检查、超声心动图或血清标志物检查进行证实。除了典型的胸骨左缘连续的收缩期机器样杂音，受影响的新生儿可有心前区搏动，周围脉搏搏动宏大，指甲床血管搏动。然而，这些表现均不特异，不能与超声心动图的发现相互关联。

多数情况下，较大的导管分流在呼吸系统表现的基础上即能发现，如肺部影像检查，辅助给氧需求增加，或无法减少机械通气支持。PDA的存在主要通过超声心动图证实，同时能测量导管宽度，评估血流方向和流速，左室体积和压力负荷。PDA的早产儿血清脑钠肽（BNP）水平抬高，与超声心动图发现的分流量相关，并在导管关闭后减少。实验室研究发现，出生48小时BNP或肌钙蛋白T的抬高，可能预测死亡率或严重的脑室出血以及神经发育预后。有血流动力学意义的PDA与局部脑组织氧饱和度降低、氧摄取增加和腹腔动脉血流减少相关，这也说明持续的PDA可能引起严重的不良后果。

早期治疗是否获益

大量的随机对照研究证实，PDA的非甾体抗炎药物或手术治疗能有效关闭动脉导管。在出生12小时内，预防性使用吲哚美辛治疗减少了脑室内出血、早期严重肺出血的发生率，但是并没有改善长期的神经发育和呼吸系统预后，使用吲哚美辛的早期神经保护效果可能并不依赖于动脉导管的闭合情况。目前的证据多支持早期（出生后两周）、常规的治疗关闭动脉导管并不能改善早产儿的长期预后。

尽管手术结扎能够快速有效的关闭动脉导管，手术治疗常用于严重的血流动力学和呼吸系统异常，同时需要进行重症监护。手术的长期并发症包括左侧声带麻痹、乳糜胸、膈肌麻痹，但各中心外科水平存在差异，并发症出现的概率同心脏中心成熟水平呈负相关。

临床研究展望

尽管早期常规的治疗PDA并不能改善患儿的长期预后，但不进行早期干预并不意味着完全忽视疾病本身。首先，仍然需要进行限制肺血流、增加心输出量、减轻肺水肿相关的临床研究。其次，基于超声心动图、血清生物标志物和血流动力学监测结果，早期鉴别存在高风险的PDA患儿，可以对这些患儿进行有选择性的早期干预治疗，少数极早产儿可能是这一高危人群。所以当有预见性判断内科治疗效果不佳的基础上应积极寻求外科治疗机会，以增加存活率降低远期并发症。