活血化瘀法联合雷公藤多甙对小儿紫癜肾凝血状态影响

Effect of blood hyper coagulability of Henoch-Schonlein purpura nephritis in children treated by traditional herb with activating blood and removing blood Stasis combined with terygium wilfordii

管志伟 翟文生 任献青 郭庆寅 河南中医学院第一附属医院儿科管志伟

作者单位：450000 河南郑州，河南中医学院第一附属医院儿科医院一区

作者简介：管志伟（1980-），男，医师，医学硕士，研究方向：中医药防治小儿肾脏疾病。E-mail:guanzhiwei800825@163.com

通讯作者：丁樱，女，主任医师，博士生导师。研究方向：中医药防治小儿肾脏疾病。E-mail:dingying3236@sina.com

【摘要】目的 观察活血化瘀法联合雷公藤多甙对小儿紫癜性肾炎（HSPN）凝血状态的影响。方法 给予48例HSPN患儿活血化瘀法联合雷公藤多甙治疗，在治疗前和治疗12周末检测凝血指标。结果 治疗前后比较，部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FiB)、D-二聚体(D-dimer)改善均有统计学意义（P＜0.01）；凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间（TT）治疗后较治疗前有所改善，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 活血化瘀法联合雷公藤多甙对小儿紫癜性肾炎高凝状态有明显改善作用。

【关键词】 活血化瘀法；雷公藤多甙；儿童；紫癜性肾炎；凝血状态

小儿过敏性紫癜（HSP）伴发肾脏损伤时称之为紫癜性肾炎，多数患儿预后良好，但部分患儿可进展为肾功能衰竭，凝血障碍是导致肾实质病变发展的原因[1]。早期对HSPN患儿凝血状态进行干预治疗，对缓解临床症状，减轻肾功能损害、预防肾衰的发生有十分重要的意义。本研究通过观察治疗前后患儿凝血指标变化情况发现，对紫癜性肾炎患儿给予活血化瘀法联合雷公藤多甙治疗对其高凝状态改善明显，现报道导如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 48例均为河南中医学院第一附属医院儿科医院一区2008-09/2009-05住院HSPN患儿。其中男30例，女18例；平均年龄为9.81±3.38岁；紫癜病程为43.65±21.74天；肾损伤病程为24.79±19.18天。

1.2 诊断标准 HSP诊断符合《诸福棠实用儿科学》[2]诊断标准。HSPN的诊断参照中华儿科学分会肾脏病学组2000年珠海会议制定的诊断标准[3]：①HSP病程中或紫癜消退后6个月内出现的血尿和（或）蛋白尿；②肾脏病理诊断符合HSPN；③临床可除外红斑狼疮、血管炎等疾病所致肾脏损伤。具备1、3即可诊断HSPN。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准，分型属血尿兼蛋白尿型者，24小时尿蛋白定量为≥400mg或≥25mg/kg，并＜50mg/kg和3.5g；②具有肾脏病理检查结果者其病理分级应为Ⅰ～Ⅲ级，新月体比例≤25%者；③年龄≥2并≤16岁者；④病程≤3个月；⑤尿检异常超过1周（尿常规检查2次以上）；⑥针对尿检异常近期（近10天）未使用过激素、CTX、雷公藤多苷片、酶酚酸酯等免疫抑制剂。

1.4 排除标准 ①不符合上述诊断标准，临床类型属血尿兼蛋白尿型以外分型；②肾脏病理分级≥Ⅳ级者，新月体比例＞25%者。③系统性红斑狼疮、血管炎、病毒性肝炎（丙肝、乙肝等）、高尿钙血症等所致的肾损害及高尿钙、左肾静脉压迫综合征等引起的血尿及蛋白尿者。④持续高血压或肾功能不全（持续氮质血症）者。⑤年龄＜2岁或＞16岁者；对本药过敏者。

1.5 治疗方法 活血化瘀法：清热止血颗粒+丹参注射液，清热止血颗粒采用江阴中药厂天江牌配方颗粒剂，基本组成：生地、丹皮、赤芍、旱莲草、三七、小蓟、茜草、丹参、甘草。疗程12周。丹参注射液：神威药业生产，用法：0.5 ml/kg・d，疗程2周。雷公藤多甙(江苏美通药业生产，批号：000303)，用法：1～4周以1.5 mg/kg・d（最大剂量不超过90mg/d）口服，5～12周以1 mg/kg・d剂量继服8周。

1.6 观察指标 根据我院血栓止血室操作规程及相应试剂盒进行测定。治疗前和治疗12周末，晨起空腹，抽取静脉血各检测凝血五项1次。

1.7 统计学方法：采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料用（ ）表示，组内比较用配对t检验，P＜0.01为差异具有统计学意义。

2 结果

表1 患儿治疗前后凝血状态比较（ ）

凝血指标

治疗前

治疗后

PT(s)

11.62±0.97

11.74±1.04

TT(s)

14.39±2.52

15.06±2.12

APTT(s)

30.37±4.29

32.79±5.37▲

FIB(g/L)

3.36±0.99

2.42±0.44▲

D-dimer(mg/L)

0.20±0.12

0.14±0.05▲

注：▲t=-3.132，6.425，3.68；▲P=0.003，0.000，0.001。

表1结果说明，APTT、FIB、D-dimer治疗前后均有统计学意义（P＜0.01），提示治疗后血液高凝状态较前明显改善；PT、TT治疗后较前有所改善，但无统计学意义。

3.讨论

祖国医学文献中无紫癜性肾炎的病名记载，根据其临床表现和发病特点，在紫癜阶段可归属于中医“肌衄”、“葡萄疫”等范畴；伴发肾脏损伤时，与祖国医学的“血证”、“尿血”、“水肿”等相关。众多研究认为[4]本病多为风、热、毒邪入侵，邪气化火，灼伤血络；或素体亏虚或久病耗气，气不摄血，肾失固摄封藏，血失所附，溢于脉外；或阴虚火旺，虚火伤及血脉出现血证有关。离经之血留而为瘀，久病入络，或瘀血阻络，血不归经，则反复或加重出血。因此，瘀血与瘀滞[5]是本病病机的主要病理环节，与“溢”互为因果，并贯穿本病的始终。治疗时化瘀不能单纯止血，而当化瘀止血，所以清热凉血、活血止血治疗本病，临床能取得良好疗效[5]，故而活血化瘀是治疗本病的关键。

HSPN是免疫反应引起的全身性毛细血管炎在肾脏的表现[6]，病变过程中有凝血机制的参与，而且高凝状态表现尤为突出[7]。研究证明[8]活血化瘀药具有增加纤溶酶活性，促进纤维蛋白溶解，抑制血小板聚集，降低毛细血管通透性和改善微循环的作用，能促进肾脏病变修复和纤维蛋白吸收，减轻水肿或蛋白尿，调整免疫功能。抑制或减轻变态反应性损害，抑制结缔组织代谢，防止肾脏纤维组织增生，促进增生病变的转化和吸收。因此，活血化瘀法贯穿于治疗的整个过程，对于提高本病的治疗效果及改善高凝状态起着重要的作用。清热止血颗粒剂是在长期临床实践经验基础上，针对紫癜性肾炎病因病机研制而成。方中生地清热凉血止血为君，丹皮、赤芍相须为用，共位臣药，以达清热凉血、活血散瘀之功，旱莲草、三七、小蓟、茜草、丹参共为佐药以凑凉血止血化瘀兼养阴清热之功，甘草调和诸药为使，全方共奏清热凉血、化瘀止血兼养阴之功。丹参对多种凝血因子有抑制作用，且能激活纤溶酶原一纤溶系统，促使纤维蛋白溶解，同时，丹参能扩张血管，增加肾血流量，抑制免疫复合物反应及血栓素形成，拮抗微血管痉挛和血小板聚集，降低血液黏度[9-10]，从 而阻断 了肾脏病 变的发展 。雷公藤多甙是从卫矛科植物雷公藤根提取精制而成一种极性较大的脂溶性成分混合物，既保留了雷公藤生药的活血化瘀、清热凉血、解毒消肿的中药功用，又去除了许多毒性成分，是目前临床上使用较多的非甾体类免疫抑制剂，具有较强的抗炎及免疫抑制作用，广泛用于小儿过敏性紫癜肾炎的治疗。雷公藤多甙有一定程度的抗凝、纠正纤溶障碍、降低血液粘度、改善血液流变性质以及改善微循环等作用[11]。

长期的临床实践验证[12]，活血化瘀法联合雷公藤多甙治疗小儿紫癜性肾炎，能够明显提高紫癜性肾炎的缓解率，减少复发率，明显改善血液高凝状态。本研究表明，活血化瘀法联合雷公藤多甙能够明显改善紫癜性肾炎患儿的血液高凝状态。凝血机制亢进的某些因素是肾病病理变化的结果，活血化瘀法联合雷公藤多甙能够明显改善HSPN患儿的血液高凝状态，也可能抑制了肾病病理改变，值得进一步研究。

参考文献

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[11]丁樱,张红敏．雷公藤多甙片对肾小球系膜细胞细胞因子生成的影响[J]．中华肾脏病杂志,2002,18(2):139．

[12]管志伟.清热止血颗粒加减联合雷公藤多苷片及丹参注射液治疗小儿HSPN的临床研究[D].河南中医学院,2009.