糖尿病视网膜病变如何诊断？

糖尿病性视网膜病是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一。

临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增生性糖尿病性视网膜病变（或称单纯型或背景型），而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增生性糖尿病性视网膜病变。

一、流行病学

糖尿病性视网膜病变的发生与糖尿病病程和控制程度关系密切，而与糖尿病的发病年龄、性别及类型关系不大。糖尿病病程越长，或血糖控制越差，其糖尿病性视网膜病变的发病率越高。一般来说，约25％的糖尿病患者有糖尿病性视网膜病变，约5％为增生性病变。

其发病率在糖尿病病程＜10年组为7％，10～14年组为26％，15年以上组为63％，而30年组高达95％，约25％为增殖性病变，2％～7％因视网膜病变而失明。

糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重眼部并发症之一，是工作年龄段的成年人致盲的主要原因，每3个法定失明的成年人中就有1个是因为糖尿病视网膜病变而失明的，糖尿病患者致盲危险性比正常人高25倍。

根据美国糖尿病学会（ADA） 2003年的数据，在首诊的2型糖尿病病人中21％患有视网膜病变，70％的2型糖尿病最终将出现增生性视网膜病变，致盲率极高。因此对糖尿病视网膜病变进行流行病学调查、早期筛查、预防及干预治疗是提高糖尿病患者生存质量的重要环节。

二、 病因

糖尿病患者主要是胰岛素及细胞代谢异常，引起眼组织神经及血管微循环改变造成眼的营养和视功能的损坏。由于糖尿病患者血液成分的改变，而引起血管内皮细胞功能异常，使血-视网膜屏障受损。视网膜毛细血管内皮细胞、色素上皮细胞间的连接被破坏，造成小血管的渗漏。

三、发病机制

糖尿病性视网膜病变的发病机制至今仍未完全明了。

糖尿病性视网膜病变有5个基本病理过程：

1、视网膜毛细血管微动脉瘤形成；

2、血管渗透性增加；

3、血管闭塞；

4、新生血管和纤维组织增生；

5、纤维血管膜收缩。

具体某位糖尿病性视网膜病变患者的临床征象取决于这5个过程的相对表现。

四、临床表现

在视网膜病变的初期，一般无眼部自觉症状。随着病情发展，可有不同表现。视网膜水肿可引起光散射而使患者有眼前闪光感；黄斑水肿、缺血或渗出累及中心凹，可引起不同程度的视力减退伴有大视、小视、有色视、视物变形等；视网膜小动脉破裂，少量出血入玻璃体可使患者自觉眼前有黑影飘动；新生血管生长，玻璃体大量出血或增殖性玻璃体视网膜病变及牵引性视网膜脱离，可致视力严重丧失。

糖尿病性视网膜病变的基本临床眼底表现为视网膜毛细血管微血管瘤形成，血管扩张，管壁渗漏造成视网膜水肿、渗出、出血进而发生毛细血管和小动脉闭塞，视网膜缺血，视网膜新生血管生长。新生血管引起视网膜和玻璃体大量出血。随着纤维组织增殖，形成增殖性玻璃体视网膜病变，进而发生牵引性视网膜脱离。

五、诊断

1、病史：

详细询问病史至关重要。除了注意有无多饮、多食、多尿及消瘦等典型的糖尿病表现外，还应注意了解糖尿病的病程。病程越长，其糖尿病性视网膜病变的发病率越高、程度越重。特别是有些糖尿病患者发现糖尿病的时间并不代表真正的患病时间，因为全身症状不明显，发现糖尿病时往往实际病程已久。血糖及尿糖检查是了解糖尿病控制程度的重要依据。

2、眼底检查：

眼底检查是诊断糖尿病性视网膜病变的主要手段。微动脉瘤和小出血斑总是最早出现并比较确切的视网膜病变的体征。带黄白色的蜡样硬性渗出斑，说明血管系统功能异常，通透性增大，血液成分逸出。而白色软性渗出则表示微循环重度紊乱，血管破坏严重。

这阶段没有新生血管形成，故称为单纯型病变。随着病情的发展，在这个阶段上并发多处局灶性或广泛的视网膜无灌注，则预示不久将出现新生血管。从发生新生血管开始，即进入增生期，说明视网膜循环对组织缺氧已不能代偿。

3、眼科特殊检查：

糖尿病性视网膜病变在眼底未出现病变以前已有某些亚临床改变，如异常荧光形态、视网膜电生理及视觉对比敏感度等变化，均对其早期诊断有参考价值。在病变进展过程中，眼底荧光血管造影的各种特殊表现对该病的诊断和分期有重要意义。