晚期癌痛如何治疗？

癌症发展到晚期，约70％的病人伴有不同程度癌痛，其中大部分癌痛得不到满意治，目前，WHO推荐癌痛首选“三阶梯治疗”方案。国内外临床实践证明，严格按“三阶梯疗法”原则规范化进行治疗，90％以上的癌痛病人可以缓解疼痛，提高生活质量。

“三阶梯”疗法的原则是：

4、药物剂量个体化。

第一阶梯：用药以非甾体消炎镇痛药（NSAIDS）为主。NSAIDS的作用机制是通过抑制环氧化酶以减少前列腺素（PG）的合成。PG包括PGE-1和PGE-2。PGE-1具有维持肾脏、血小板正常功能、保护胃肠粘膜的作用；PGE-2具有致炎、致痛作用。传统的NSAIDS对PGE-1和PGE-2的合成抑制没有选择性，故在发挥镇痛作用的同时，不可避免地会出现胃肠刺激、肾功损害和凝血功能障碍等副作用。目前研制的NSAIDS新药，试图通过选择性地抑制PGE-2，或通过改变药物的化学结构，或采用控释和缓释技术，以减少NSAIDS的副作用，可选用的NSAIDS有十余种，WHO推荐的代表药物为阿斯匹林。消炎痛临床较为常用，有普通消炎痛片、消炎痛栓和消炎痛控释片（意施丁）三种剂型。普通消炎痛片为25mg/片，常用剂量为25～50mg，一日三次，饭后口服。不能口服的病人，可用消炎痛栓直肠给药，不但减轻胃肠刺激，且可消除首过效应。意施丁通过控释技术，抗炎镇痛作用可维持12h，从而可避免过高血药浓度引起的副作用。此外还可选用痛力克、奥湿克和优妥等。

第二阶梯：用药以弱阿片类药物为主。WHO推荐的代表药物为可待因。可待因在体内转变为吗啡，作用于吗啡受体而发挥镇痛作用，镇痛效能为吗啡的1/12，持续时间与吗啡相似，欣快感及成瘾性较吗啡弱，对呼吸中枢抑制轻微，无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等副作用。路盖克为双氢可待因10mg与醋氨酚500mg的复方制剂，可通过不同的途径发挥镇痛作用。口服剂量为1～2片/次，每6h一次。奇曼丁为盐酸曲马多缓释片，通过激动中枢的不同受体（阿片受体和α受体）增强镇痛作用。口服50mg开始，逐渐增量，一般不超过400mg/d，服药间隔不少于8h。双克为可待因控释片，镇痛作用为可待因的2倍，可延长用药的间隔，不影响睡眠，每12h一次，每次60～120mg。上述药物可根据病人的疼痛程度和耐药情况选择应用。

第三阶梯：用药以强效阿片类药为主。WHO推荐的代表药物为吗啡。吗啡作用于中枢阿片受体，具有较强的镇痛、镇静和镇咳作用。因对阿片受体的选择性不强，因此会同时出现抑制呼吸中枢、缩小瞳孔、扩张阻力血管和容量血管（引起体位性低血压），兴奋肠道平滑肌和括约肌（引起便秘），收缩输尿管及增加膀胱括约肌张力（导致尿潴留）等副作用，反复应用可发生耐受、成瘾。口服吗啡有两种剂型。即释型因其作用时效短，给药烦琐，血药浓度不稳，容易成瘾，今已弃用。控释型可使吗啡缓慢释放，减少给药次数，血药浓度维持较稳定，副作用较少。临床常用美施康定（盐酸吗啡控释片），每12h给药一次。第三阶梯用药要特别遵循按时给药和用药剂量个体化的原则，去除传统对吗啡用药的观念（惧怕成瘾、强调呼吸抑制），主要应根据病人的忍受程度，以完全解除痛苦来用药。“按时给药”能够维持较平稳的血药浓度，可有效地缓解疼痛，又可避免产生欣快感，不易成瘾，这一点必须向病人和家属解释清楚。“痛时给药”是癌痛治疗的大忌。吗啡的临床用量变异很大，与存在对阿片受体敏感性的个体差异有关，临床用药应遵循剂量个体化的原则。美施康定剂量有时可高达1200mg/d;有报告美施康定10mg/d，可维持数月甚至数年。因此，应在正确评估患者疼痛程度的情况下，合理使用吗啡制剂，彻底解除病人疼痛。

相当一部分晚期癌痛的患者伴发全身剧烈的疼痛。剧烈的疼痛严重影响了癌痛患者休息、睡眠、情绪以及饮食等多方面，极大的消耗了患者本就虚弱的体质，导致病情恶化。研究表明，良好的镇痛能显著增强患者抵抗病魔的信心和勇气，显著提高癌痛患者的生存质量以及身体素质，明显延长患者的生存时间。遗憾的是，癌痛患者往往依靠口服或者肌肉注射镇痛药物，镇痛效果难以满意，且带来严重的副反应，如恶心呕吐、便秘、尿潴留、不能进食、呼吸抑制、精神错乱等。

如何提高患者的生存质量，延长生存时间，让患者有尊严的走完生命的最后一程，是晚期癌痛治疗的一大难题。

1、鞘内药物输注系统植入术

鞘内药物输注系统植入术是近年来国际上备受推崇的晚期癌痛镇痛技术，为晚期癌痛患者提供了一个理想的解决方案。该术通过导管将镇痛药物直接注入蛛网膜下腔，从而达到强效镇痛的目的，其药量相当于口服吗啡剂量的三百分之一。该方法安全，创伤小，不仅提供满意的镇痛效果，而且降低了药物的各种副反应，有效地提高患者的生存质量、延长生存时间。鞘内药物输注系统被誉为癌性疼痛的“终极”解决方案。

2、硬膜外腔药物输注系统植入术

硬膜外腔药物输注系统植入术是将一根特制导管置入硬膜外腔，导管另一端和一个微型药物泵相连，而微型药物泵埋入皮下。镇痛药物直接进入硬膜外腔，该方法的镇痛效果和鞘内药物输注系统植入术一样安全有效，但费用更低廉。该方法创伤小，操作简单，镇痛效果满意，副反应少，深受患者好评。

3、射频消融术

射频消融术利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，通过射频消融阻断痛觉的传导而达到缓解疼痛的目的。我科在影像的引导下，将射频穿刺针精准地置入相应的区域，利用神经测试方法选择出目标神经，采用神经射频消融的方法达到长期镇痛的目的，为广大癌痛患者有效缓解疼痛，取得了良好的社会效益，深受广大患者青睐。