中医如何辨证治疗强直性脊柱炎？

摘强直性脊柱炎病因病机以肝肾、气血亏虚为主，督脉失养，风、寒、湿、热、痰、瘀蕴结为患。治疗分为湿絷热壅滞督脉，寒湿留着督脉，肝肾阴亏、邪留督脉，脾肾阳虚、寒留督脉，肝肾精亏、督脉失养5型，予以辨证论治；配合口服通痹灵片、通痹灵合剂，缓攻缓补，持之以恒，取得显着疗效。强直性脊柱炎（AS）是一种好发于10-40岁，主要损害中轴关节，并可不同程度累及外周关节、内脏及其它组织的慢性进行性免疫性疾病。本病发病率高，国内调查患病率为0.3％，发病隐匿，病程漫长，晚期脊柱强直，关节畸形，导致不同程度的残疾，影响患者的生存质量。西医治疗尚缺乏满意的药物。

1、 病因病机

AS属中医学痹证、骨痹、筋痹范畴。从本病的临床特点来看，与一般的痹证表现有所不同，或可命名为“脊痹”。本病的发生，以肝肾亏损为内因，风、寒、湿、热诸邪为诱因，这与现代医学对AS的发病与遗传、体质、环境、感染等多因素相关非常接近。随着病变的发展变化、虚实演变，可表现为肝肾、气血亏虚，督脉失养，风、寒、湿、热、痰、瘀蕴结，筋挛骨损，导致虚实错杂、寒热相兼的复杂证候。

2、辨病辨证论治

以《金匮要略》桂枝芍药知母汤原方为基础，组方配制成通痹灵制剂，以利病人坚持服用。以通痹灵治疗同时，结合辨证施治，以祛除新的病理因素作用。据强直性脊柱炎的诸多表现，临床主要有以下几种类型：

（1）湿热壅滞督脉

多见于强直性脊柱炎早、中期的急性活动期，阳盛邪实，邪正斗争激烈，气血壅滞。症见腰部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利、夜间尤甚、活动后减轻，甚则不能活动，或伴下肢关节肿痛、灼热，身重发热，口干口苦，胃纳呆，小便黄赤，大便干结，舌红或暗红，苔黄腻或黄燥，脉弦数、滑数或濡数。治宜清热解毒，化湿通络，活血止痛。方以四妙丸加味。处方：黄柏、苍术、姜黄各15g，薏苡仁、萆Z、宽筋藤各30g，怀牛膝18g，泽兰12g，生甘草10g。加减：湿重关节肿胀、苔厚腻者加茵陈、威灵仙各15g，泽泻、野木瓜各12g以除湿消肿；热盛关节灼热、或有发热者加忍冬藤、白花蛇舌草各30g，赤芍、生地黄各15g，柴胡、黄芩各12g以清热凉血解毒；风盛血瘀，症见多关节肿痛、游走痛、恶风者，加防风15g，羌活、川芎各12g，鸡血藤30g以活血祛风；疼痛剧烈、瘀阻明显者，加三七（先煎）、蜂房各10g，丹参20g以活血通络止痛。

（2）寒湿留着督脉

多见于强直性脊柱炎早、中期，病情呈慢性活动性，素体阳虚，风寒湿邪内侵，邪留督脉。症见腰骶部冷痛或重着，骨节酸痛，得温则舒，身重，转侧不利，晨起尤甚，活动后减轻，阴雨天加剧，口淡不渴，舌淡红，苔白，脉濡缓或弦紧。治宜散寒除湿，通督止痛。方以麻黄附子细辛汤合泽泻汤加味。处方：麻黄、桂枝、制附子（先煎）、泽泻、泽兰、独活、川芎、当归各12g，细辛、炙甘草6g，白术、白芍各15g，桑寄生30g。加减：寒邪束表，头痛恶寒者，加羌活12g，防风15g以疏风散寒解表；湿重，苔腻脘闷者，加砂仁（后下）10g，苍术、厚朴各15g以燥湿健脾；瘀血阻滞，痛有定处，反复发作者，加三七（先煎）、桃仁（打碎）各12g，制乳香、制没药各6g以逐瘀止痛。

（3）肝肾阴亏，邪留督脉

多见于强直性脊柱炎中、晚期，呈慢性活动性，邪去阴伤或余热未清。症见腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩，伴烦热盗汗，失眠易怒，目睛干涩，咽干，大便干少，小便黄，舌质偏红，苔薄或少苔，脉细弦或弦细数。治宜滋养肝肾，祛湿止痛。方以六味地黄汤加减。处方：生地黄、熟地黄、牡丹皮、姜黄各15g，山萸肉、泽泻、泽兰各12g，茯苓、山药各20g，生甘草6g。加减：若阴虚内热，咽干口燥，舌偏红、苔根腻者，加知母12g，黄柏15g以滋阴清热燥湿；咽痛不适者加岗梅根30g，桔梗12g，土牛膝15g以利咽止痛；阴虚盗汗、筋脉拘急者，加女贞子、旱莲草各15g，玉竹30g以养肝肾，滋养筋脉。

（4）脾肾阳虚，寒留督脉

多见于强直性脊柱炎中、晚期，病久阴损及阳，或久服苦寒攻伐之剂损伤阳气。症见腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩。伴形寒肢冷，面色无华，气短神疲，自汗懒言，形体瘦小，胃纳少，大便溏泻，夜尿频，舌淡或淡暗体胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细。治宜温补脾肾，散寒通督。方以金匮肾气丸加减。处方：熟地黄、怀山药、桂枝、续断、狗脊、杜仲、怀牛膝各15g，山萸肉、丹皮、泽泻、制附子、独活各12g，茯苓、伸筋草各20g，炙甘草6g。加减：脾胃不和、胃脘不适者加砂仁（后下）、陈皮各10g，，法半夏、鸡内金各12g，海螵蛸20g，麦芽、谷芽各30g以行气开胃消滞；肝肾不足见腰腿酸软，加续断、生地黄、女贞子各15g，桑寄生30g以滋补肝肾；夜尿频者加益智仁20g，淫羊藿15g以补肾固涩。

（5）肝肾精亏，督脉失养

多见于强直性脊柱炎中、晚期，风寒湿由经络附着于筋骨，正气日耗，由气血而及于肝肾，肝肾精血亏虚，筋骨失养，风寒湿痰瘀胶着难去而筋挛骨损。症见腰背强直、屈伸不利、晨僵、腰酸腿软、肌肉萎缩、精神萎糜、头晕健忘、耳鸣耳聋、夜梦多、男子阳痿早泄、妇女月经量少、舌淡苔白、脉沉细弱。治宜补益肝肾，强筋养督。方以独活寄生汤加减。处方：独活、桂枝、当归各12g，桑寄生30g，茯苓20g，熟地黄、白芍、怀牛膝、杜仲、续断各15g，炙甘草6g。加减：兼血瘀或疼痛较甚，加三七（先煎）、泽兰各12g，姜黄、丹参各15g活血止痛；梦遗、滑精者，加金樱子15g、桑螵蛸20g补肾固涩；女子月经不调者加益母草、鸡血藤各30g，菟丝子20g以补肾调经活血。

3、 临证用药心得

风湿病宜缓攻缓补，随证时应知常达变，以变应变，始能提高疗效。治疗AS亦如此，下列药物药性平和，随症选用1-2味可提高疗效。如需加强祛风湿药力者，可选加威灵仙、羌活、苍术、防风、独活；若加强通经络药力者，可选用枝藤之品，如络石藤、宽筋藤、鸡血藤、桑枝、海风藤、雷公藤；如需加强补肝肾，强筋骨药力者，可选加川断、牛膝、杜仲、桑寄生、五加皮；如有肌肉萎缩者，则可重用黄芪、白术、生地黄、淫羊藿；如久病或痛甚，即使无明显瘀阻征象，也应加用化瘀药物，可选用活血化瘀之缓品，取宿邪宜缓攻之意，如川芎、当归、丹参、姜黄、赤芍、田七、泽兰、桃仁、红花；对腰背强直、僵硬、屈伸不利者，应加用虫类搜风剔络之品，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蜂房、乌梢蛇，虫蚁之类具迅速飞走之灵，可祛浊开凝，宣通气血；如见肢体麻木不仁，关节肿久不消，可酌加胆南星、白芥子、白芷、贝母、法半夏以祛除痰凝；如见咽部红肿，咽干不适，可选加玄参、麦冬、桔梗、岗梅根、射干、火炭母等利咽解毒之品；大便干结者，加枳实、何首乌、肉苁蓉以行气润肠；腹痛、腹泻者加黄连、木香、萆Z、车前草以前后分消；久服搜风通络之品，易破气耗血伤阴反而不利筋脉的濡润，若见筋脉拘急，此时可加玉竹、山药之类以润养筋脉。