恶性骨肿瘤的保肢

恶性骨肿瘤好发于10～20岁的青少年，最易侵及迅速生长的干骺端，病变发生在膝关节周围(股骨远端、胫骨近端)者占全部患者的50～70％。除原发灶外，体内尚有许多用现代的检查仪器查不出的微小病灶，恶性骨肿瘤的治疗是世界性难题，以往以截肢为主，但五年存活率仍不到5％(旧教科书)，由于截肢并未提高生存期，因此保肢成为主流。

近三十年来，世界各国骨肿瘤外科医生先后采用各种方法，试图既能保肢，又能延长患者的生存期，但都不理想。既往采用的办法有：瘤段骨截除，体外开水煮、酒精泡或钴60照射，然后再植回体内，此法不但复发率非常高，而且瘤段骨根本无法完成爬行替代，直接导致术后多次病理性骨折直至再次截肢。

第二类方法是瘤段骨截除，大段同种异体骨移植，曾风行一时，但除了前述的较高的复发率外，爬行代替更是难上加难，笔者曾随访多例大段异体骨替代股骨下段骨肿瘤的病例，术后6个月～12月，异体骨全都成了豆腐渣，根本无法负重行走。第三类方法是瘤段骨截除，人工关节置换术。

由于恶性骨肿瘤大多都是青少年患者，置换后发生的并发症如肢体不等长及假体松动等并发症比老年人多的多，更重要的是截骨置换人工关节时，不可避免会导致肿瘤局部污染，术后很快复发。

许多研究表明：高温能杀灭肿瘤细胞，瘤细胞能够耐受的温度极限为43℃。在此温度水平，肿瘤细胞可被选择性地杀灭而不损伤正常组织。基于以上事实，插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活骨肿瘤，是目前最好的保肢方法。

利用骨的良好热传导性，接受微波辐射后可使瘤段骨的表面温度达50℃以上，而中心温度可高达108℃以上，而瘤细胞能够耐受的温度极限为43℃，从而保证了所有肿瘤细胞被杀灭，而周围正常组织尤其是血管、神经由于局部隔热降温等保护性措施而免受高温损伤。最重要的是在体原位灭活，对于膝关节内的交叉韧带及半月板无任何影响，因此术后膝关节功能是其他任何方法所无法比拟的。

操作过程中，保留瘤段骨表面的一薄层正常组织的完整，并严格无瘤操作：保护正常组织免受肿瘤血液污染，以保证肿瘤手术外科安全边界。将频率为2450MHz、额定最大输出功率为800W的微波治疗机的天线阵列均匀插入瘤段骨内高温灭活，肿瘤表面温度50～60℃，中心温度可达108～120℃，持续灭活30～40分钟。刮除微波灭活的肿瘤组织及表面焦痂，重建骨结构、坚强内固定。

根据我们的经验，插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗恶性骨肿瘤技术具有传统的“瘤段截除加重建”治疗方法不可比拟的优越性：只做肿瘤的原位分离(包括重要的血管、神经束和未受累的肌肉)，而不破坏骨及关节的内、外结构，完整地保留了骨与关节结构的稳定性和连续性。

从而最大限度地保住了肢体和关节的功能，摒弃了现行保肢术的截骨破坏关节结构之弊端;将6～12根微波天线均匀地插入瘤段骨和骨外肿块内形成天线阵列，以可靠的循环降温措施保护正常组织。

使微波天线阵列辐射产生的高温既可在局部通过微波高温的热效应杀灭肿瘤细胞，又可调整微波天线插入范围，利用微波的高温热传导效应，将肿瘤区域做扩大范围的热灭活，以保证能够获得足够的外科安全边界;刮除微波灭活后的肿瘤坏死组织所遗骨缺损的重建，采用可塑性好、能有效加固被肿瘤侵蚀的骨组织、再血管化及新骨生成后“锚定”良好的、且可为被修复部位骨组织提供较为坚固的生物力学支持的同种异体脱钙骨基质骨粒复合骨水泥材料。

由于骨缺损修复材料及预防性内固定的应用，使被修复局部形成力学上的统一整体。骨缺损修复后的局部，必须要有骨再生的修复能力，这一点也相当关键。微波高温灭活骨的再血管化等的研究表明：微波高温灭活骨可在原位再血管化而成活，6～12个月内灭活骨的再血管化现象接近完成。一旦出现骨修复再生征象，原被灭活的死骨就成为永久性的再生自体活骨支架。部分患者ECT(同位素扫描)追踪随访检查也证实了这一观点。

总之，恶性骨肿瘤保肢技术首先应该保证得到肿瘤局部控制，肿瘤局部控制应保证获得外科安全界限，而外科安全界限的获得直接关系到患者的生存质量和肢体功能状态。在有序细致的外科操作前提下，应用插入式微波天线阵列诱导高温原位灭活治疗技术，结合影像学资料及手术所见;

可调整微波天线阵列插入的范围，利用微波辐射的高温热传导效应，可将肿瘤区域作原位及扩大范围的热灭活，可保证能获得足够的外科安全边界。因此，我们相信“高温加免疫及化疗”这一治疗体系可能成为肢体恶性骨肿瘤保肢术的主流，并会日臻完善。