前交叉韧带双束重建中胫骨单隧道技术

前交叉韧带是膝关节重要的稳定结构，主要包括前内侧束和后外侧束，有些学者还将其分为中间束，中间束在形态及功能上接近前内侧束，因此，双束的概念被大家普遍接受，前内侧束屈曲时紧张，在ACL前后向稳定中起主要作用，后外侧束在伸膝时紧张，在维持膝关节旋转稳定中起主要作用。

ACL一旦断裂除造成膝关节不稳定外，还可继发半月板及关节软骨损害。外科重建尤其是关节镜下ACL重建已经成为ACL断裂者的主要治疗方法。

传统的ACL重建多行单束重建，即重建前内侧束，总体功能是好的，但目前文献报告单束重建后超过15％的患者存在膝关节旋转不稳定，因此，更加符合ACL解剖的双束重建应运而生。双束重建需要在股骨和胫骨分别建立2个隧道以引入移植物，特别是在胫骨上建立2个隧道有时比较困难，于是有学者开始研究使用单一胫骨隧道技术双束重建ACL。

韩国首尔Sungkyunkwan大学医学院Jin Hwan Ahn等人在三星医学中心的骨科和放射科进行了一项研究，以评价双束重建后的功能并二次关节镜检查评估重建韧带的形态与功能之间的关联。在这个回顾性研究中，37例前交叉韧带双束重建后行二次关节镜检查，62例行双束重建后未行二次关节镜检查。99例入组患者随访35个月（24-58个月），术后至二次关节镜检查时间平均25个月（12-36个月）。二次关节镜检查时，对移植物厚度、张力、滑膜覆盖程度进行评级。寻找移植物形态与Lysholm膝关节评分、国际膝关节文件委员会（IKDC）分级、前向松弛和轴移试验结果之间的关联性。结果显示 99例中94例（94.9％）的IKDC分级达到B级或更高级别，平均前向松弛为1.29mm(0-6mm)，92例膝关节轴移试验阴性。在37例二次关节镜检查的患者，根据移植物厚度及张力情况，28例（75.7％）的前内束评级为A级，9例（24.3％）评级为B级。25例（67.6％）后外侧束评级为A级，6例B级，6例C级。根据滑膜覆盖程度，只有2例（5.4％）的前内束评级为C级，6例（16.2％）的后外侧束评级为C级。移植物形态与临床结果之间没有关联。

作者认为经单一胫骨隧道可以取得与经胫骨双隧道重建同样满意的效果。但是在二次关节镜检查中发现，后外侧束的撕裂比前内束多，且滑膜覆盖程度低。移植物形态与临床结果之间没有显著关联。

双束重建是更符合生理状态的解剖重建，目前常用的经胫骨双隧道双束重建前叉韧带时胫骨隧道的准备技术要求高，稍有不慎则隧道过于前移从而影响术后效果。因此，很多学者在双束重建过程中，先重建前内侧束以保证前叉韧带主体部分的功能，而后视情况再重建后外侧束。有些病例在重建前内侧束后发现无法制备第二条胫骨隧道而改为单束重建。本文的作者探索经单一胫骨隧道双束重建前叉韧带，并与双隧道重建组比较，发现二组具有相同的效果，从而回避了临床上胫骨双隧道制备的困难，使更多的医生能够为患者施行双束重建，使他们获得更好的功能康复。

移植肌腱的制备，AM为前内侧束，PL为后外侧束

股骨隧道的准备，前内侧束隧道位于1:30方向，后外侧隧道位于屈膝90°时外侧半月板后角内缘上方5-7mm处，采用单一胫骨隧道双束重建前叉韧带，胫骨端肌腱尾端固定于一枚带垫片的皮质骨螺钉上。

二次关节镜检查发现前内侧束及后外侧束形态良好。

重建术后28个月，二次关节镜检查显示前内侧束形态良好，后外侧束部分撕裂，滑膜覆盖较差。