JAMA：治疗酒依赖最好的药物？

一项发表于5月14日《美国医学会杂志》（JAMA. 2014;311(18):1889-1900. ）的Meta分析研究显示，治疗酒精使用障碍（AUD）的药物疗效并不一致。

具体来看，在已被FDA批准治疗AUD的药物中，阿坎酸和口服纳曲酮（50mg/d）在减少酒精使用方面的证据最为充分，而对于戒酒硫这一早在上世纪五十年代即被批准的药物，其有效性证据则较为缺乏。

在超适应证应用的药物中，纳美芬和托吡酯在减少酗酒行为方面具有中等强度的证据。

“我们有若干种药物可以帮助AUD患者维持不饮酒的状态，或者减少酗酒行为。在这些药中，阿坎酸和口服纳曲酮的证据效力最高。”主要研究者、北加州大学的Daniel E. Jonas博士指出。

治疗不足

研究者指出，AUDs发病率很高，可导致多种严重疾病，甚至可使早亡风险升高2倍。然而，这样一种临床情况却常常被放任自流。相关药物治疗有效，但使用严重不足。

为确定成人AUD治疗药物的疗效，研究者回顾了122项随机对照研究及1项队列研究，共涵盖了22,803名患者。

“自1999年后，再也没有关于AUD用药的详尽综述，”Jonas医生指出，“从那时算起，针对纳曲酮和阿坎酸的对照研究所纳入的个体数增加了10倍，还有很多研究所针对的是未被FDA批准治疗AUD的药物。哪些药物疗效好，哪些药物疗效不好，人们对此并不确定。”

研究者所纳入的研究中，大部分与阿坎酸（27项研究，7519名患者）及纳曲酮（53项研究，9140名患者）有关。这些研究至少持续12周，绝大部分评估了药物联合心理治疗的效果，而在开始用药时，患者处于戒酒状态中。

结果显示，在复饮（风险差[RD] 0.02; 95％ CI, A.03 to 0.08）及严重酗酒（RD, 0.01; 95％ CI, A.05 to 0.06）方面，阿坎酸和纳曲酮并无显著性差异；纳曲酮注射制剂与复饮（RD, A.04; 95％ CI, A.10 to 0.03）及严重酗酒（RD, A.01; 95％ CI, A.14 to 0.13）无关，而且可以减少严重酗酒的天数（加权均数差[WMD]4.6％; 95％ CI, 8.5％ to A.56％）。

“由于早在上世纪五十年代即被批准治疗AUD，大家对于戒酒硫可能更加熟悉。然而，高质量的对照研究显示，该药改善饮酒预后的证据并不充分。”Jonas医生称。

然而，一项针对戒酒硫的大规模研究的亚组分析显示，复饮患者在服用戒酒硫后饮酒天数减少，提示该药可能对一部分AUD患者有效。

在超适应证使用的戒酒药物中，纳美芬可以减少每月酗酒天数（WMD, ㈢.0; 95％ CI, 3.0 to ㄢ.0）和每一饮酒日的饮酒量（WMD, ㄢ.02; 95％ CI, ㄢ.77 to A.28），证据强度为中等；托吡酯可以减少酗酒天数百分比（WMD, 9.0％; 95％ CI, ㄢ5.3％ to ㈢.7％）和一饮酒日的饮酒量（WMD, ㄢ.0; 95％ CI, ㄢ.6 to A.48），证据强度同样为中等。

安全性方面，研究者指出，鉴于很多潜在不良反应的证据不足，准确判断与药物相关的风险颇有难度。在大部分病历中，由于置信区间过宽，他们无法得到关于服药风险的结论。

不过，研究者还是通过计算得知，对于纳曲酮而言，由于不良反应而从试验中脱落的需治数为48（95％ CI, 30 - 112），纳美芬为12（95％ CI, 7 - 50）。研究者称，对于阿坎酸及托吡酯而言，风险没有显著增加。

Jonas博士指出：“防止复饮及减少酗酒的健康意义非常重大。模型研究显示，复饮比例与饮酒量的下降可显著降低与酒精相关的死亡率、健康相关经济成本、被逮捕及机动车事故。”

专家视点

西雅图团体健康研究中心的Katharine A. Bradley医生和华盛顿大学精神病与行为科学系的Daniel R. Kivlahan在随刊社论中指出，该研究或增加人们对于AUD药物的了解及应用。

“然而，本项研究最重要之处在于其可能催生针对AUD患者的新治疗模式，在这一模式中，‘以患者为中心’的理念更加突出。”他们指出，在医改大潮下，治疗AUD被认为会带来很高的收益。“很多AUD患者将会拥有保险，这也增加了他们接受循证治疗的机会。”

另外，本项研究结果“可能鼓励患者及其医生参与到AUD治疗的参与式决策中来。”

“通过确定了4种可有效治疗AUD的药物，研究者强调了治疗选择问题，而目前，以患者为中心的治疗模式尚不是基本准则。AUD患者应被提供治疗选择，包括药物、循证医学支持的行为治疗以及康复支持。并且，对于从参与式决策中获益，患者自己心里也应有打算。”