鼻内镜手术的围术期处理及术中的麻醉技术

提出内窥镜鼻窦手术围手术期的概念以及手术前、后各个阶段的处理原则，这对提高内窥镜鼻窦手术的治愈率具有重要的实践意义。

一、手术前期

手术前期实际上就是术前准备期，为7天，在这一阶段中，治疗的主要目标是为顺利手术创造条件。手术中最困难的问题就是多量出血，多量出血导致术野模糊，不仅仅会影响病灶的彻底清除和手术的精细程度，还是并发症发生的主要根源。

如果手术前能够适当地控制局部炎症和变态反应造成的鼻腔鼻窦粘膜充血和水肿，将有效地减少术中出血，方法是：

1、全身抗生素：头孢类、口服

2、全身类固醇：口服，强的松10mg 1次/天

3、局部类固醇：喷鼻剂

4、抗组胺药口服

5、上颌窦穿刺冲洗

二、住院治疗期

全面体格检查，重视与病人的沟通

根据病人具体情况(特别是CT影象学资料)确定手术范围和麻醉方式。手术后24小时至48小时后抽出填塞纱条，从第4天开始，每天收缩鼻腔1次，必须将鼻腔、术腔的血块和分泌物清除干净，生理盐水洗鼻腔，用激素进行鼻腔喷洒。术后一般住院7-8天，出院前应在内窥镜下进行一次彻底的鼻腔、术腔清理和洗。

三、手术后随访期

术后粘膜转归过程分为三个阶段：第一阶段为术腔清洁阶段(2周左右);第二阶段为术腔粘膜转归竞争阶段(在8-10周左右);第三阶段为上皮化完成阶段(在10-12周以上)。

恢复鼻窦粘膜形态和功能是功能性内窥间鼻窦手术的最终目的，为达到此目的所采取的诸如保护鼻腔基本结构(如尽可能保留中鼻甲)、纠正鼻腔鼻窦解剖学异常(如过度鼻中隔弯曲、下鼻甲肥大、钩变异常等)、建立以筛窦为中心的各窦引流通道、改善和恢复鼻腔通气和窦通气等措施是手术的重要原则。在这些原则的基础上，保护粘膜则是手术中最重要的手段。手术仅仅是整体治疗方案中的第一步，手术后紧接着的就是上皮再生恢复阶段的开始。上皮再生是一个较为漫长的过程，实际上就是创面愈合(或称为上皮化)和病变再生的相互竞争过程。这种相互竞争可以向两个不同的方向发展：或者创面愈合成为主体使术腔向上皮化不断发展，最终产完成上皮化，或者病变再生成为主流，囊泡、肉芽、息肉、结缔组织再生导致不全上皮化或粘连，窦口和术腔部分甚至完全阻塞，形成迁延性炎症，影响手术疗效甚至手术失败。功能性内窥镜鼻窦手术的术后转归时间约为3个月，手术为治疗的第一步，术后处理为治疗的第二步，二者的紧密结合构成了功能性窥镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉的整体。只重视手术，忽视术后处理的结果必然是降低治愈率。

生理盐水清洗鼻腔有助于增加避部血液循环并促进粘液纤毛清除功能。类固醇喷鼻剂具有强力的局部抗变态反应、抗炎、抗水肿作用，可有效的控制囊泡和小息肉生长。

鼻窦炎、鼻息肉是一个较为漫长的综合性治疗过程，决不是单一依靠手术能够完成的，医生和病人都应在术前充分认识手术前、后所需经历的复杂处理过程，并对这个过程给予充分的信心和认同。

四、如何作好鼻腔的局部麻醉

麻醉是手术成功的关键，无痛可以为医生创造良好的手术条件，使手术能够按预定的计划和方案顺利进行。应该说全身麻烦是最好的麻醉方法，病人的呼吸、血压、心脏状态、血氧饱和度等重要的生命体征都在麻醉师的可靠控制之下，尤其是在病人出血较多、心肺功能较差(如伴有冠心病、支气管哮喘或慢性支气管炎)、血压较高、情况不稳定或恐惧手术的过程下，全身麻烦就更显得重要。

然而，就我国目前的状况，病人经济方面的承受能力成为对普遍开展全身麻醉的一种限制。改进局部麻醉方法，提高局部麻醉效果。

局部麻醉方法，分两步在10分钟内完成：

1、表面麻醉：1％地卡因25ml加入1：1000肾上腺互3.0ml，浸湿棉片分两次进行。重点部位是嗅裂、中鼻道、蝶筛隐窝。

2、浸润麻醉：1％利多卡因于鼻丘、钩突前缘、蝶筛隐窝粘膜下注射，总量2.0ml。

初次手术的全鼻窦手术，还可以考虑局部麻醉，而重复性手术应以全身麻醉为好。对全组鼻窦病变，伴有筛窦骨质增生的病例(特别是重复性手术)，则应常规作全身麻醉，以确保病人安全、手术无痛、按照原定方案顺利完成手术。

重要神经分布区域的粘膜下浸润麻醉：

1、麻醉药物和总量：1％利多卡因5ml，1：1000肾上腺素3滴混合。

2、麻醉部位顺序：

(1)鼻丘，0.5ml，此处有筛前神经分布。

(2)钩突前缘上、中、下三点，共0.5ml。

(3)中鼻甲后端附着部外侧水平0.5处，即后鼻孔上缘外侧相当于1：00处，有蝶腭神经走行。

上述麻醉完成之后，有效时间在40分钟以上。

五、与麻醉相关的几个问题：

1、疼痛最敏感部位：中鼻甲前缘、下缘和后部，筛顶的额突周围，上颌窦自然口周围，蝶筛隐窝，蝶窦前壁。重复手术中的瘢痕组织和增生的骨组织。

2、如果使用局部麻醉加强化麻醉的方法，最好手术一开始就强化。如果在病人感到疼痛时再加强化麻醉，多数效果不佳。我们在临床上常常遇到，病人一旦开口叫痛或哭泣，不论你用什么方法都很难终止，这里有一些属于心理学方法的问题。

3、局部麻醉前，应向病人详细介绍手术范围和步骤，让病人清楚你的目的和程序，使他们能在手术中主动配合。