肝内胆管结石的外科治疗

肝胆管结石具有病情复杂，术后残留结石率、复发率及并发症发生率较高，可诱发胆管癌等特点，而术后肝胆管结石残留是外科治疗的难题。我院10年间共收治肝胆管结石病人160例，对160例患者均行肝部分切除术，报道如下：

临床资料

1、一般资料：本组160例肝胆管结石病人中男性为88例，女性为72例；年龄为21-79岁，平均为49岁；结石分布情况：其中左肝胆管结石为96例(60％)，右肝胆管结石为35例(21.88％)，左右肝胆管结石为24例(15％)；合并肝外胆管结石为129例(80.63％)。急诊入院为96例；伴腹痛发作为123例，发热为87例，黄疸为92例；有胆道手术史者为26例。均经B超、CT，MRI等检查明确诊断。

2、治疗方法：根据肝脏病变程度、结石分布、胆管狭窄等进行不同的手术。左外叶切除56例(35％)，左半肝切除29例(18.13％)，肝方叶切除11例(6.88％)，右前叶切除13例(8.13％)，右后叶切除22例(13.75％),右半肝切除5例(3.2％),双侧多区段肝切除24例(15％)；其中附加胆肠内引流术69例(43.13％)，经肝实质切开取石6例。

结果

本组手术顺利，无死亡病例。术中平均失血量为190(100-600)mL，其中36例输血，输血量分别为300mL-900mL。切口感染8例，皮下脂肪液化6例，均经非手术治疗痊愈。160例手术后经影像学检查，残石22例，残石率为13.75％。随访1-10年，再手术10例，再手术率为6.25％。

讨论

1、肝胆管结石的治疗是肝胆外科的重要课题 由于结石在肝内胆管分布的范围、数量、伴随肝胆管和肝脏的病变、手术的时间，如在急性期或慢性期手术，以往手术的次数等，均影响手术方式的选用和手术的施行，因而手术往往是随着不同的病人而有高度的个体的特殊性，应随手术中所发现的病理类型而选用相应的手术或数种手术联合应用。随着B超，CT，MRI等影像学方法的发展及纤维胆道镜的应用，为制定合理的手术方案提供重要参考。手术的主要目的应达到：

①尽可能取尽结石；

②清除病灶；

③纠正胆管的病变；

④建立通畅的胆汁引流；

⑤为手术后的辅助治疗创造条件。

2、肝切除的价值 肝胆管结石行肝叶/段切除，旨在清除病灶，力争归还肝胆系统正常生理环境，阻断肝胆管结石病的发展，以期达治愈目标。近年随着诊断水平提高，更多较早期肝内胆管结石病例被确诊，肝脏局限性病变多见，而弥慢性毁损病变减少，临床症状也多较轻；因此对肝胆管结石患者，黄志强倡导系统性规则性肝段切除的观点以为广大学者接受，外科治疗不仅一次性解决了肝胆管结石和狭窄，同时彻底清除病灶，祛除了胆管癌的好发部分，甚至切除了已癌变的肝组织，达到了预防复发和治疗的目的。但手术时机的选择取决于肝脏损害的程度及引发胆管结石的范围，对此还有待进一步探讨。

治疗肝内胆管结石疗效的好坏，首先取决于要掌握好其手术指征。目前肝切除治疗肝内胆管结石指征主要有：

①病人的肝储备功能和全身情况能耐受肝叶/段切除手术；

②病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石；

③伴有肝段、肝叶胆管狭窄又难以解除梗阻；

④相应肝段、肝叶合并有明显的肝萎缩和纤维化；

⑤合并有胆管先天性病变(如Caroli病)，难以控制的胆道出血、肝胆管外痰或胆源性肝脓肿等病变；

⑥疑有肝内胆管癌变。

3、胆道镜在肝胆管结石手术中的作用 在传统手术方法探查胆总管和治疗肝胆管结石术后仍有较高的残石率，国外一组统计资料表明,术后残石率为5％-30％,若经术中应用纤维胆道镜检查取石,则残石率可降低至0-2.8％在临床实践中,尽管残石率(包括术中应用纤维胆道镜取石后)因手术者的技术经验、病人肝内结石的分布、胆管的狭窄或畸形、纤维胆道镜等器械的先进性不同而有差异,但维胆道镜在肝胆管结石手术中的作用是不可替代的,即通过纤维胆道镜能够在明视下观察肝内大胆管和肝外胆管全貌,明确结石的部位、性状、大小、数目及胆管病理状况;对于肝外胆管和肝内一级肝管结石,可用纤维胆道镜直视下取石，此外,对胆管可疑病灶及时用纤维胆道镜活检,能最大限度地避免遗漏肿瘤等其他胆道疾患，改变用器械取石的盲目性,明显降低残石率,提高治疗效果。以传统器械和纤维胆道镜为先导,对肝内大胆管和肝外胆管的结石基本可以取净，但传统器械不能随意弯曲,也不能照明直视肝内胆管,纤维胆道镜难以进入管径小于纤维胆道镜Ⅲ级以上的末梢胆管或管状狭窄和畸形的胆管。因此,虽然应用了纤维胆道镜,但对于周围型(位于Ⅲ级肝管及其以上分支内结石)和全程型(指位于Ⅰ-Ⅱ级肝管内结石的中央型和周围型)的肝胆管结石仍具有明显的盲区;纤维胆道镜的作用有一定的局限性。

总之，肝切除术明显优于其他术式，术中纤维胆道镜（目前我院购置新型电子胆道镜）的应用对于降低肝胆管结石术后残留结石率，具有重要价值。