如何处理颅脑损伤术中发生脑膨出？

重型颅脑损伤术中发生脑膨出，大块脑组织疝出骨窗，造成骨窗缘脑组织挫裂伤及血液回流障碍，从而又加重了脑膨出，形成恶性循环，因此作者认为对它的处理必须迅速而谨慎。

(1)术前处理：

对存在可能引起重型颅脑损伤术中发生脑膨出的因素，术前应给及时有效的处理。如术前存在低血压，应积极补充血容量，纠正休克。对呼吸困难、有误吸、低氧血症者，应及时行气管插管，保持呼吸道通畅，必要时辅以人工通气。有四肢骨折者给予适当固定。术前还应该详细了解病史，仔细阅读CT片，对可能发生迟发性血肿，做到心中有数。尤其是对血肿对侧存在颅骨骨折者，应高度重视。对脑中线移位明显或有脑疝形成者，术前快速静脉滴注20％甘露醇250ml和速尿40mg，并且迅速给予术前准备，力争尽早手术。

(2)术中处理：

①术中请麻醉医生控制好麻醉深度，维持病人正常血压和血氧饱和度，尽量避免使用有可能升高颅内压的麻醉药物。应保持足够的脑灌注压，但要避免过高的血压。消除可使脑血流量增加的因素，纠正颈部的扭曲，放松颈部矫正器并确保气道内阻力不高，以保证静脉回流的通畅。必须避免高碳酸血症，应加快通气频率以使PCO2维持在28～30mmHg。

②手术采用标准大骨瓣治疗。术中尽可能多地切除蝶骨嵴和颞骨，暴露中颅窝底及部分前颅窝底。这样不仅达到充分缓解颅内压，还有利于侧裂血管的充分减压，使脑静脉受压得到一定程度的缓解，有利于减少脑膨出的发生和改善。有报告认为，采用标准大骨瓣减压，术中脑膨出的发生率明显降低。本组对硬膜下血肿21例均采用标准大骨瓣手术治疗，取得较好的疗效。

③术中在掀开骨瓣剪开硬脑膜前，先行硬脑膜悬吊。术者可用左手感知硬膜下脑组织的张力。若硬膜下张力过高，则不宜即刻快速剪开硬膜。可快速静脉滴注20％甘露醇250ml，并辅以过度换气，控制性降血压。但时间不宜过长，以免有加重脑缺血之虑。待脑压相对降低后剪开硬膜。翻开硬脑膜后，快速而轻柔地清除血肿和坏死的脑组织，彻底止血。这期间要注意保护正常脑组织和重要回流静脉。无活动性出血后，将硬膜和人工脑膜作缝合，以充分扩充硬膜下腔。硬膜外放置引流，去除骨瓣，缝合头皮。

④当出现脑膨出时，切勿慌乱，应注意积极寻找原因。清除血肿后，脑膨出逐渐发生，应考虑有迟发性血肿产生可能。可先探查术野周围有无出血病灶。本组有2例脑内血肿清除后出现脑膨出，经探查发现为大脑镰旁硬膜下血肿形成。清除该血肿后，脑膨出迅速缓解。术后恢复良好。在排除其他原因引起脑膨出又未能发现血肿时，应予复查头颅CT，发现其他部位血肿后，即返回手术室再行血肿清除术。而切忌在原因未明的情况下盲目切除大块脑组织作内减压术而强行关颅。内减压术应该作为一种最后的选择。

(3)术后处理：

重型颅脑损伤术中脑膨出的病情危重，致残率和病死率极高，所以术后处理也非常重要。

①常规在ICU进行监护治疗。有必要进行颅内压和中心静脉压的监测，指导脱水及补液。注意血糖水平控制，纠正酸碱及水电解质失衡，以保持内环境的稳定，同时注意营养支持，使之能平稳渡过急性期，改善预后。

②保持呼吸道通畅。若考虑病人短时间内难以苏醒，则要尽早行气管切开术。早期气管切开，有利于改善肺通气，纠正缺氧，控制肺部感染，有利于阻止脑水肿的进一步加重。

③亚低温治疗。采用亚低温治疗可抑制脑组织需氧代谢，减少氧耗(温度降低1℃可减少氧耗约7％)，提高脑组织对缺氧的耐受性，从而达到保护脑组织的作用。同时亚低温在减轻兴奋性氨基酸的毒性作用、减少自由基的生成、抑制细胞内钙离子超载、减少血脑屏障的通透性等机制上起到保护脑组织的作用。在降温过程中要注意给予肌松剂或镇静剂，以防止出现寒颤反应而引起颅内压升高。

④并发症的防治。注意应激性溃疡所致的上消化道出血、肺部感染、肾功能不全等的防治，以减少病死率。发现有脑积水形成，可早期行脑室―腹腔分流术，有助于促进病人的苏醒。

⑤脑细胞活化剂和高压氧治疗。早期应用脑细胞活化剂，如盐酸纳洛酮、神经节苷脂、胞二磷胆碱、尼膜地平、ATP、维生素C、维生素E、脑活素等肽类脑提取液、神经生长因子等，可能有助于改善患者的预后、降低病死率、减少致残率。高压氧通过在短时间内迅速提高体内的血氧含量、氧分压和血氧弥散，达到改善脑组织缺氧状态、促进脑功能的恢复的目的。在病人病情稳定后，有条件者应尽早进行高压氧治疗。