静脉血栓栓塞性疾病的规范治疗

美国胸科医师学会（ACCP）于2008 年在《Chest》上发表了其最新（第8 版）血栓栓塞性疾病抗栓治疗指南，学习并借鉴欧美ACCP-8有利于规范我国国内静脉血栓栓塞性疾病的治疗！

1、下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）

1.1 下肢DVT的抗凝治疗 下肢DVT 本身不可怕，其治疗的目的是预防、降低肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的发生率和病死率，防止血栓形成再发，恢复静脉通畅性、保存瓣膜功能、降低下肢静脉血栓后综合征（Post-thrombosis Syndrome PTS）的发生率。抗凝治疗既可阻止静脉血栓的蔓延和复发，又可降低PE的发生率及病死率，是目前DVT最常用的治疗方法，也可以说是所有VTE 治疗的核心和基础。

ACCP-8 推荐所有无禁忌证的DVT 病人尽早行抗凝治疗并且将抗凝治疗作为所有其他治疗的基础，并强调对于明确诊断或高度怀疑下肢DVT的病人，不管采用何种抗凝方法需立即实施快速起效的抗凝治疗。这些快速起效的抗凝方法包括皮下注射低分子肝素（LMWH）、静脉注射或皮下注射普通肝素、或者是皮下注射戊聚糖钠（fondaparinux）。当然，上述快速起效抗凝药物中，一般情况下更推荐LMWH，除非病人同时合并严重的肾功能不全，才首选普通肝素。如果需要应用维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）即华法林，则应该从抗凝治疗的第1 天起开始口服，并同其他抗凝药物合用至少5d，直到华法林达到抗凝目标（INR 达到2.0～3.0）方可停止肝素的应用。

1.2 关于长期抗凝的时间规定抗凝治疗究竟该持续多久，目前临床上尚存有很多争议。抗凝治疗当然不是时间越长越好，因为抗凝需要严格监测凝血功能（尤其是口服VKA），否则就容易出现抗凝效果不足或过量导致出血的问题；而非口服药物，即使皮下注射LMWH，在使用上又相对繁琐。因此，抗凝治疗应该适可而止，使临床病人可以获得最大的获益-风险比。

对于存在暂时或可逆性危险因素的病人（比如手术、外伤等导致的卧床，以及血栓位于远端的特发性DVT病人初次患病），可以考虑抗凝治疗3 个月。

对于特发性DVT 病人，可以考虑抗凝治疗6 个月，初次患病可抗凝治疗3 个月，但3个月后需要再评估获益-风险比，如获益大则考虑长期抗凝，若为再次复发则建议考虑长期抗凝。

合并肿瘤的DVT 病人，建议长期抗凝，初期3～6 个月建议皮下注射LMWH。

对于所有需要长期抗凝的病人，都应该定期评估获益-风险比。个体情况不同，抗凝的时间亦不同。一般来说，如果病人获益大则继续抗凝，风险大则停止抗凝。

1.3 关于VKA 抗凝治疗的强度 对于所有DVT 病人，ACCP-8 建议VKA抗凝治疗期间均应使INR 达到2.0～3.0的目标区间。对于特发性DVT 病人，严格抗凝治疗3 个月之后，如果病人强烈希望减少监测INR 次数，可以考虑降低抗凝强度，将抗凝目标定位1.5～1.9。该抗凝治疗范围是否适合于国人，目前尚无定论，有一些国内专家提出，亚洲病人凝血功能较欧美国家病人低、更易出血，建议应用低强度抗凝治疗。

1.4 溶栓和取栓术的应用 ACCP-8 推荐对于一部分急性期（一般为发病14d 以内）的近端DVT 病人（如髂股DVT），如果无出血等禁忌，可以考虑导管下溶栓、导管下溶栓结合取栓，或开放手术取栓。上述操作的作用主要是减轻急性期症状和降低血栓后综合征（PTS）的发生率。但指南明确提出，无论是否采取了溶栓、取栓，病人抗凝治疗的强度和时间均不变。

1.5 腔静脉滤器在DVT的应用 ACCP-8不建议对DVT病人常规应用腔静脉滤器，建议仅用于存在抗凝禁忌且是近端DVT 的病人；而且指出一旦病人抗凝禁忌解除需立即加上抗凝治疗。指南中指出，滤器的置入与VTE复发率的高低无相关性。此时，抗凝的目的和作用仍然是阻止血栓蔓延并防止PE 的发生。

1.6 其他 急性DVT 病人在病情允许的情况下尽早活动，有利于减轻疼痛和水肿。抗凝治疗后尽早使用弹力袜或弹力绷带，并使足踝部压力达到30～40mmHg（1mmHg=0.133kPa），使用时间最少2年，如果出现血栓后综合征，治疗时间则更长。出现血栓后综合征的病人，不合并溃疡的轻度水肿建议穿弹力袜；重度水肿者可考虑间断充气压迫治疗（IPC）；出现静脉性溃疡，除了伤口局部的处理外，建议使用弹力袜或者IPC，还可以考虑应用地奥司明和己酮可可碱等药物治疗。

2、急性肺栓塞（PE）

2.1 PE的抗凝时间和强度ACCP-8建议对于初次发作VTE 即表现为PE的病人，如果没有出血风险并且能够很好监测凝血功能，需长期抗凝治疗。其他方面与前述DVT抗凝治疗原则基本相同，抗凝治疗的药物选择、时间和强度可参考前述DVT的抗凝治疗。由此可见，同DVT一样，抗凝治疗也是PE最重要和最基础的治疗方法。

2.2 溶栓和取栓术在PE的应用 ACCP-8推荐所有的PE病人都应该立即进行危险分层评估，对于大多数病人不建议溶栓治疗。分层主要根据病人的临床表现和心功能受损情况，血流动力学不稳定或者休克病人的病死率高达58％，血流动力学稳定者仅为15％。对于发生血流动力学不稳定者，在没有明显出血禁忌情况下，推荐立即全身溶栓治疗。相对于肺动脉置管溶栓来说，指南更推荐经外周静脉、短时间（如静脉应用2h）溶栓。对于大多数PE病人，指南不推荐肺动脉导管介入治疗；仅仅对于那些有严重出血风险或一般状态很差的病人，才考虑导管局部溶栓、导管取栓或手术取栓，而且前提是有熟练的医师和合适的设备。

2.3 腔静脉滤器在PE的作用 与DVT中滤器应用相同，指南不推荐PE病人常规使用腔静脉滤器；仅推荐用于存在出血风险等抗凝禁忌的病人，而且一旦禁忌解决，仍应该尽早进行常规抗凝。

2.4 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTPH）的治疗有研究指出，PE后2年内CTPH 发生率为0.8％～3.8％。对所有CTPH病人，指南建议终生口服VKA 抗凝，将INR 控制在2.0～3.0。对于部分病人（比如中心型），在有经验丰富的医疗团队的情况下，可以考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术，术前或术中可考虑置入腔静脉滤器。

3、其他

3.1 血栓性浅静脉炎的治疗 对于静脉输液所致的血栓性浅静脉炎，ACCP-8 建议口服双氯芬酸钠或其他的非甾体消炎药（NSAIDs）；或局部外用双氯芬酸软膏或肝素软膏（2B 证据）2 周或直到症状缓解，不建议全身抗凝治疗。

3.2 浅静脉血栓形成的治疗 对于自发的浅静脉血栓形成的病人，ACCP-8建议抗凝治疗4 周，可以用LMWH、肝素或口服VKA（目标INR2.0～3.0），不建议在抗凝基础上加用NSAIDs 类药物。

3.3 上肢DVT的治疗 ACCP-8 建议上肢DVT 抗凝治疗的方法、强度和时间均可参考下肢DVT。对于大多数病人，指南反对常规溶栓治疗；仅对那些症状较重且没有出血风险的病人，推荐可以考虑导管溶栓。指南也不推荐大多数病人常规导管或手术取栓、血管成形术等操作，上述操作可考虑用于那些初次患病且抗凝或溶栓治疗无效且症状持续存在的病人。上腔静脉滤器推荐仅用于那些存在抗凝禁忌且DVT再进展或者明确存在PE。

上肢DVT 常常与留置中心静脉导管有关，但在该导管临床仍需要的情况下，不建议因此取出。即使取出该中心静脉导管，抗凝时间也应该至少3 个月。VTE 的抗凝治疗经历了从普通肝素到LMWH，再到以戊聚糖钠为代表的新型抗凝药物的发展过程，其方向是抗凝治疗逐渐趋于简便化和安全化，但是目前口服VKA 仍是长期抗凝的主要方式。