肝内胆管结石的肝切除

肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上任何部位胆管内的结石形成，临床特征性地表现为复发性胆管炎合并结石和脓肿形成，严重时可发展为淤胆性肝硬化。在过去的二十多年间，由于对肝胆管结石病理生理认识的不断深入，特别是现代肝胆诊疗技术广泛应用，肝内胆管结石的疗效已有很大提高。

肝内胆管结石多为富含胆红素钙盐的褐色结石，质地柔软易碎，其形成机理主要包括胆汁郁积、细菌感染和粘液形成三个方面。研究显示，即使仅有一侧受累的肝内胆管结石病人，其整个肝脏的胆流动力学也有明显的障碍。胆流动力学障碍可导致菌胆症的发生。胆汁中细菌性葡(萄)糖苷酸酶和磷酸酶将结合性可溶性葡萄糖醛酸胆红素和卵磷脂水解为非结合性胆红素钙盐和脂肪酸钙皂，钙盐不断沉积形成结石。长期的慢性炎症刺激最终导致肝实质的萎缩性变化，如果整个肝脏受累，则会导致淤胆性肝硬化和门静脉高压症。慢性炎症刺激还可诱发胆管癌的发生，肝内胆管结石患者合并胆管癌的比例可高达10％以上。长期的慢性炎症还常导致相应胆管的狭窄，后者通过影响胆流进一步促使结石的形成。

肝内胆管结石临床上最为显着的解剖病理特点是结石严格沿肝内病变胆管树呈区域性分布，胆管狭窄、肝实质萎缩性变化甚至胆管癌发生也局限在受累肝段或叶内。这个特点使得肝切除在肝内胆管结石的治疗中具有重要的地位。肝切除不但去除了结石以及引起结石的狭窄，而且还去除了被慢性炎症毁损了的肝实质以及可能存在的胆管癌。由于消除了发生在肝脏的整个因果事件，肝切除在肝内胆管结石的治疗中效果最为确切。

肝内胆管结石肝切除的适应证包括两个方面：

1、受累肝段或叶有明显的萎缩;

2、受累肝段或叶内多处胆管狭窄，周围胆管明显扩张，难以处理，特别是病变位于左半肝或左外叶时。基于其解剖病理特点，肝内胆管结石的肝切除治疗的基本策略是按照Couinaud功能性分段行规则性肝切除。应当注意的是，如果结石累及半肝时，应严格把握半肝切除特别是右半肝切除的适应证，其要点是看胆管狭窄的范围以及是否有肝实质的萎缩，如果狭窄仅限于右肝管或左肝管的开口，肝脏实质也相对正常，应将狭窄胆管的切除或成形，并行肝肠吻合术。

与原发性肝癌等肝脏肿瘤的肝切除不同，肝内胆管结石的肝切除具有显着的特点。

1、需要切除的肝脏常有明显的萎缩，萎缩的肝脏与邻近正常肝段或叶之间有明显的分界;

2、受累肝段或叶的胆管近端开口常有狭窄，肝切除时要求将病变的胆管完整切除，如处理不当可能导致切除不全，结石残留，或损及邻近肝段或叶的胆管;

3、病变位于右半肝时，肝叶萎缩以及继发性左半肝的代偿性增生(萎缩-增生复合征)会使肝脏沿人体纵轴发生旋转，引起肝门结构的移位，造成手术的困难;

4、肝内胆管变异多样，处理不当也很容易引起结石的残留或损伤邻近肝段或肝叶的胆管;

5、可能同时并发胆管癌，对切除的标本应仔细检查，并行快速病理，必要时行根治性手术。

因此，对于肝内胆管结石的治疗，无论从治疗效果考虑，还是从手术安全性考虑，准确全面的肝胆管影像资料是不可或缺的，医生应对肝内胆管的三维分布和走向有深入的认识。应特别注意右前叶或右后叶胆管的变异。右前叶或右后叶胆管可能汇入左肝管，也可能汇入肝总管形成所谓“二级肝门”。左半肝胆管的解剖也有两种主要变异：一是左外叶的Ⅱ、Ⅲ段在门静脉左支角部后方汇合后再和左内叶Ⅳ段胆管汇合成左肝管;二是Ⅳ段胆管先与Ⅲ段汇合，然后再和Ⅱ段胆管汇合形成左肝管。上述变异均是在肝内胆管结石定位诊断和肝切除手术时应特别加以关注的[IU5] 。

目前，先进的影像诊断方法以使我们能够在术前获得清晰全面的肝胆影像资料。高质量的CT或MRI对肝内胆管结石的定性和定位诊断不可或缺，MRCP能提供完整的胆道影像。因此，大部分肝内胆管结石病人在术前并不需要进行有创性胆道造影。MRCP的最大优点是无创性，而且是生理状态下的胆管影像，不受结石梗阻的影像，其缺点是图象质量远不如直接造影，分辨率有限。所以，对肝内胆管结石的手术，必须在直接胆道造影和/或胆道镜指导下进行。建议的做法是术中先行胆道造影，并与术前影像对比，然后再进行肝切除等手术，最后再次造影确认是否有结石残留。应注意，后向的右后叶胆管在正位胆道造影中与右前叶胆管相互重叠，很难区分，需行右侧位胆道造影才能显示。另外，充满结石的胆管在胆道造影中也可能被遗漏，因此，在解读胆道造影图像时，应仔细检查确认每一支胆管，必要时再进行胆道镜的全面检查。临床上，肝内胆管结石最常见于左半肝或左外叶，在处理左外叶胆管结石时切不可遗漏可能同时存在的左内叶胆管结石而仅行左外叶切除。在“二级肝门”变异者，变异胆管的开口位置可能很低，切不可遗漏。

应当明确，肝切除只是肝内胆管结石综合治疗体系的一种方法，离开具体的临床状态谈论肝切除是没有意义的。无论是对肝切除适应证的掌握，还是具体术式的选择，都要结合病人的实际情况，在遵循去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅胆流、防止复发五大基本原则的基础上，结合肝内胆管取石、狭窄修复成形等方法对病人实施系统规范的治疗，才能取得满意的治疗效果。

目前，国际上对肝内胆管结石还无统一的分型方法，这在一定程度上影响了肝内胆管结石治疗的规范化，并使不同治疗中心的临床资料难以进行综合比较。日本肝石病研究小组将肝内胆管结石分为肝内型(TypeI)和肝内外型(Type

IE)两大类，并根据结石是在肝内的分布将肝内胆管结石进一步分为R型(结石位于右半肝)、L型(结石位于左半肝)、LR型(左右半肝均有结石)和C型(结石位于尾叶)。这种分型方法主要依据结石在肝内的分布，较为简单，但对临床治疗的指导意义不大。

为了更好地规范并指导肝内胆管结石的临床治疗，中华外科学会胆道外科学组在总结了1000余例肝内胆管结石临床资料的基础上提出了“肝内胆管结石的临床病理分型”方案[8]，该方案根据结石在肝内的分布范围及所引起的肝脏病变程度，将肝内胆管结石分为三型，并在此基础上，提出了相应的临床治疗指导性意见。

I型：即局限型，结石局限于某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及胆管病变轻微，临床表现多属于静止型。

II型：即区域型，结石沿肝内胆管数呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩，临床表现可为梗阻型或胆管炎型。

III型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况，又分为三个亚型：

IIIa型：弥漫型不伴区域性毁损，结石在肝内胆管广泛分布不伴明显的肝实质萎缩、纤维化。

IIIb型：弥漫型伴区域性毁损，结石在肝内胆管广泛分布并伴有区段性肝实质的萎缩、纤维化、通常合并萎缩肝段引流胆管的严重狭窄。

IIIc型：及弥漫型伴胆汁性肝硬变，结石在肝内胆管广泛分布并伴有肝硬变、门静脉高压症等。通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。

上述分型方法是在综合了肝内胆管结石的临床病理变化特点的基础上提出的，是迄今较为完善的分型方法，对肝内胆管结石的临床治疗具有明显的指导意义。根据我们的资料，临床所见肝内胆管结石多为Ⅱ型、Ⅲa和Ⅲb型。II型肝胆管结石的处理相对较为简单，是肝切除的明确适应证;而Ⅲa和Ⅲb型肝内胆管结石的临床处理需要根据是否有肝实质萎缩、胆管狭窄的程度及部位、结石的分布以及肝外胆管情况综合分析，采取高度个体化的治疗方案。Ⅲ型肝内胆管结石患者常合并左右肝管开口或汇合部的狭窄，或胆流动力学有明显的障碍。因此，肝门胆管的成形和/或肝肠吻合是Ⅲ型肝内胆管结石的基本治疗手段。至于是否需行肝段切除则要看肝实质是否有毁损萎缩以及是否存在难以纠正的狭窄。

总之，肝内胆管结石的临床治疗策略已基本成熟，而肝切除作为其综合治疗体系中的一种方法，需要结合其它方法合理应用。而肝内胆管结石的肝切除治疗又有其自身的特点，准确全面影像指导下的个体化治疗是保证肝内胆管结石疗效的基本策略。