中重度宫腔粘连及其临床治疗现状

宫腔粘连(IUA)又称Asherman综合征，系由于子宫内膜损伤导致宫腔部分或全部闭塞，从而导致月经异常、不孕与反复流产，其发生与创伤、妊娠、感染等因素有关。中重度宫腔粘连的患者子宫内膜基底层破坏较严重，子宫内膜及腺体的再生能力低下且子宫内膜的容受性差，临床预后差。近年来，随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜下宫腔粘连切除术(TCRA)于直视下有针对性地分离或切开宫腔粘连，成为治疗宫腔粘连的标准方法。然而，术后再粘连的预防至今仍是临床治疗中的难题。

宫腔粘连(IUA)是各种因素所致子宫内膜基底层损伤后，宫腔肌壁和(或)宫颈管的相互粘连，其危害主要表现为影响育龄期女性月经及生育功能。临床表现主要为：在月经方面引起继发经量减少、闭经、颈管粘连患者因经血不畅出现周期性下腹痛；在生育方面影响主要为继发不孕、习惯性流产、稽留流产、早产、死胎等，少数可妊娠到足月，但也常合并胎盘残留、胎盘植入、产后出血等严重产科并发症。36.1％的患者表现为月经量减少，22.2％表现为清宫术后继发不孕，16.7％出现清宫术后闭经，8.3％表现为反复流产，11.1％表现为清宫术后继发周期性腹痛，5.6％无明显临床表现于孕前B超检查发现宫腔粘连。宫腔粘连多数由宫腔手术操作所致创伤引起，文献报道90％以上的IUA是由宫腔手术操作损伤子宫内膜基底层引起，平均清宫次2（S=2.6）次；末次清宫距出现临床症状时间2个月～4年，平均2.1（S=1.7）年。近年来随着宫腔操作的增加，IUA的发病率逐渐上升，已成为危害育龄期女性身心健康的常见问题。

宫腔粘连的临床症状及辅助检查常缺乏特异性，B超声像常需注意与双子宫、残角子宫、子宫纵隔等相鉴别，必要时行三维B超检查协助排除子宫畸形情况。另外，对以月经量少为主要临床表现，B超检查仅发现“子宫内膜菲薄”者需与特发性月经量减少、内分泌水平异常等所致的月经量减少相鉴别。全面综合的分析患者病史、性激素情况并协助B超、宫腔镜检查等不难做出诊断。

宫腔粘连由于诊断困难、手术风险较大、术后复发率高，其治疗方案选择一直是临床治疗的难题。随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜下宫腔粘连切除术(TCRA)于直视下有针对性地分离或切开宫腔粘连，成为治疗宫腔粘连的标准方法。然而，术后再粘连的预防至今仍是临床治疗中的难题。宫腔粘连的患者子宫内膜基底层破坏较严重，导致子宫内膜及腺体的再生能力低下，目前临床多推荐应用大剂量雌激素周期治疗来防止术后新的粘连形成并促进内膜的覆盖。其理论依据为：周期性雌激素可刺激子宫内膜的生长，从而迅速覆盖以前粘连处之纤维化疤痕，加速裸露区上皮化，使之不相互重新粘连有利于新生内膜的生长，以达到改善月经量及月经时间的效果，恢复宫腔正常形态。我们临床宫腔粘连患者总结手术前后B超监测子宫内膜变化提示，其治疗前子宫内膜菲薄，平均厚度仅4.12mm。宫腔粘连电切术予雌激素9mg/d人工周期三个月治疗后其子宫内膜厚度较术前有好转，并与术前内膜厚度差异具有统计学意义，由此说明了大剂量雌激素冲击疗法有助于子宫内膜生长、修复。其中中度宫腔粘连患者术后子宫内膜恢复及临床治愈率情况均较重度宫腔粘连组好，考虑与术前残存的子宫内膜范围及子宫内膜的再生能力有关，可见宫腔粘连术后恢复情况与术前宫腔粘连面积，粘连程度等基础状况密切相关。

但本研究同时反映目前宫腔粘连的临床治疗预后并不令人满意，IUA行TCRA术后再粘连现象屡见不鲜，其治疗仍然为临床的棘手问题。研究资料显示，重度IUA术后再粘连率仍高达20％～62％。我们临床经验中度宫腔粘连术后治愈率达59.1％，好转率36.4％，术后随访有成功妊娠；重度宫腔粘连组术后治愈率仅21.4％。主要与在子宫内膜基底层遭到严重破坏后，内膜再生能力显著下降有关。

由此可见，宫腔粘连电切分离术后辅以人工周期治疗方案是有必要的，且9mg/d的雌激素用量是相对安全、有效的。宫腔粘连术后其子宫内膜厚度较术前增厚，但仍未能达正常范围，临床疗效尚欠满意。其中中度宫腔粘连电切分离术后患者子宫内膜恢复及临床治愈率情况均较重度宫腔粘连组良好，提示：宫腔粘连患者的临床预后与其术前宫腔病变程度、范围及残存子宫内膜面积及生长情况等相关。