把“根”留住-谈谈肾肿瘤的保肾手术

肾脏肿瘤绝大多数是恶性肿瘤，也就是我们所说的肾癌，其亚型以透明细胞癌最多见，男性比女性多发，大约是女性的2~4倍，40岁以上患者较多见。也有少部分良性的错构瘤。近些年来，肾肿瘤患者逐步年轻化，且随着人们体检的普及，发现越来越早。当发现肾脏肿瘤以后，怎么样来选择手术的方法呢?今天我就和大家聊一聊相关的知识。

肾肿瘤有什么症状吗?

很多患者都想知道肾肿瘤有没有什么典型症状，这样就可以对照症状，早一点发现肾肿瘤。肾癌有经典的三联征“血尿，腰痛，腹部肿块”，但这些症状的出现在就诊患者中不足20％。

1、肿瘤组织侵蚀到肾盏肾盂等结构才会出现血尿症状。典型的为无痛性肉眼血尿，当发生这种情况要高度怀疑泌尿系肿瘤。

2、随着肿瘤不断膨胀生长，使肾脏包膜受到一定张力，这时患者会感到后腰部的一种隐隐胀痛。

3、当肿瘤比较大时，腰部就可以摸得到硬块了。

出现以上几种情况时，要马上到医院详细检查，排除肾肿瘤的存在。

如何及时发现肾肿瘤呢?

对于肾肿瘤的早期发现，做个腹部B超简单明了，一般对于1cm以上的肾脏肿瘤，B超是可以发现的。当B超一旦发现占位性病变，做个肾脏CT就显得格外重要，CT比超声会更加准确的诊断出肾癌。当然接下来还会有CTA和GFR等检查，CTA可以帮助手术医生在术前明确肾脏及肿瘤的血液供应情况，对于术中操作有很大的指导意义。GFR可以术前评估患者肾功能，对于患肾的保与留有一定指导意义。如图1所示，是我们手术的一名肾肿瘤的病例，肿瘤直径6cm，占到了整个肾脏体积的二分之一，且位置较深，手术难度较大。

肾肿瘤的治疗方法有哪些?

对于大多数肾肿瘤患者，最迷茫的莫过于自己得了肾癌，却不知道选择怎样的治疗方式，就治疗方式而言，肾肿瘤对放疗和化疗皆不敏感。目前对于晚期肾癌患者，尤其当肾癌发生了转移(肾癌的转移一般好发于肺、骨、肝、脑等器官)，这时已经失去了手术机会，只能使用靶向治疗或生物治疗;对于早、中期肾癌，手术是可以达到根治目的的最有效途径。但面对手术方式，不少患者又不知所措，是选择肾癌根治术还是肾部分切术呢?(肾癌根治术：是将整个肾脏切掉，以此来达到彻底切除肿瘤，根治肾癌的目的。肾部分切除术：是将肾脏肿瘤完整切除，也就是是切除肾脏的一部分，俗称“保肾手术”。)如果选择把整个肾脏都拿掉，许多患者害怕日后对侧肾脏也长瘤，或者担心自己只剩下一个肾脏，不能维持日常的肾脏代谢功能;选择肾部分切，又担心瘤子切不干净，日后复发或转移。

“保肾手术”有哪些优点?

目前，临床上对于直径小于4cm的外生性肾脏肿瘤，是肾部分切的适应征。4-7cm的肾脏肿瘤也可采用肾部分切除术，难度就很大，且其更适用于肿瘤长在肾脏表面，呈外生性生长的瘤体。国外的数据统计，小于7cm的肾肿瘤采用肾部分切除术的治愈率已与肾癌根治术不相上下，所以我们泌尿外科医生要不遗余力的把病人的肾留住。在术后患者恢复方面，肾部分切显著保留了患者肾功能。只不过对医生来讲，“保肾手术”的难度比把肾脏切掉要大很多，需要手术当中仔细的找到肾脏的每根动脉，将动脉临时阻断，还要在30分钟以内，把肿瘤切除，再用针线一层一层的把肾脏缝合起来，如果缝合的太慢，超过45分钟的话，肾脏的功能就会受到很大的损伤。“保肾手术”对每一个泌尿外科医生都是个标志性的高难度手术，需要彻底切除肿瘤，尽可能的快速缝合，又要手术尽量减少出血，病人术后就会恢复的很快了。

肾脏就好比一个人体的污水处理厂，是人的“根”。肾单位就是这个庞大工厂的一个个车间，肾部分切就是最大可能的保存住了正常车间，虽然从理论上讲一个肾脏就可以维持日常的人体代谢，但部分切之后的残肾不可忽视的分担了对侧肾脏的工作，给对侧肾脏以休息的机会。如今，高血压糖尿病等慢性病的患者越来越多，而这些疾病又都是导致肾功能恶化的疾病，俗话说的好“留得青山在，不怕没柴烧”，所以肾部分切的意义就显得格外重要。

肾肿瘤微创治疗的特色是什么?

现在，绝大部分肾部分切除术是可以在腹腔镜下完成的，创伤小，术中出血少，患者恢复快，住院时间短。从20厘米的切口到只有3-5cm的切口，毫无疑问，对病人的恢复相当有利。在手术过程中，术者会沿着肾肿瘤包膜完整切除肿瘤，然后小心翼翼的沿着微创手术建立的通道取出肿瘤，整个过程不会弄破肿瘤包膜。用可吸收线将切除肿瘤后的肾脏豁口缝合起来，一般我们习惯由里向外缝三层，术后的肾脏仅外观看起来比术前的肾脏小一点。而且，腹腔镜现在配备有高清摄像头，使得手术视野得以放大，做到手术区域无死角;现在又出现了3D腹腔镜，更显著提高了微小手术区域的立体感，相比以前开放手术，使得术者对手术区域的观察更加全面，手术区域的操作更加细腻。我们科每年腹腔镜肾脏肿瘤手术达150余台，对于复杂肾肿瘤肾部分切除，巨大肾肿瘤根治以及肾肿瘤的微创治疗方面具有丰富的经验，慕名而来的患者众多。许多患者在当地医院就诊，因为肿瘤大、位置深，只能把肾脏切除的，在我们科室都得到了“保肾”治疗。

预防肾癌，有什么妙招吗?

目前肾癌发病原因不明，大样本临床调查数据显示:

1、肾癌与吸烟相关性较高，所以我们要避免吸烟，减少接触二手烟;

2、环境污染与肾癌也密切相关，比如经常暴露于一些有毒有害的化工污染物。

3、肥胖人群肾癌发病率相对较高;

4、高血压也是肾癌的诱发因素;

5、肾癌与遗传也有相关性，如VHL综合征和遗传性乳头状肾癌等，所以，有肾癌家族史的患者尤其要注意定期体检，做到早期预防。

6、多喝水也有一定的预防作用，保持每日尿量在1500~2000ml，可以尽可能多的排出我们日常的身体代谢废物，减少毒素在肾脏的堆积;

7、平日可以多吃一些新鲜的水果和蔬菜，可以适当食用一些鱼类，尤其深海鱼类，如今一些被认为的抗癌食物，如菌菇和大蒜等，对身体也有一定益处。

8、平时要禁食霉变食物，少吃腌制，熏制，油炸及烧烤类食物。

9、当然拥有一个积极健康的心态，定期规律的有氧运动对于肾癌的预防也很重要。

图9、10：利用术中超声精准定位切除3颗肾肿瘤