骨关节炎诊疗手册

一、您不必忍受关节疼痛

关节参与您所做的几乎每一个活动，行走、弯腰、转身这些简单的活动均需要髋关节和膝关节参与，正常时这些关节所有部分均能在无痛情况下协同活动并且活动自如，但是当关节病变或受伤时，疼痛将严重限制您活动与工作的能力。

本手册将告诉您是否需要进行人工关节置换手术（图1 -2）（图1 -2）

或开始其他的治疗，它将有助于您了解关节疼痛的原因和治疗方法，更重要的是它将给您希望与信心，您可以做比您经受的更多的事而无需忍受关节疼痛。

读完本手册后您可以问医生所有问题，获取尽可能多的知识将有助您选择减轻关节疼痛的最佳治疗方案，恢复正常的生活方式，更好地享受人生。

二、了解关节疼痛的原因

1、什么是关节

关节是由叫做韧带的组织束将两块或多块骨头端连接在一起而构成的，如膝关节是由叫做胫骨的小腿骨近端和叫做股骨的大腿骨远端构成（图3）；髋关节是球frac34;臼关节，由大腿骨上端的股骨头frac34;球和骨盆上的髋臼frac34;圆形杯所组成（图4）。

关节内骨端的表面履盖有一层光滑透明的软骨，正常关节软骨几乎以零摩擦活动，关节的其他表面由叫做滑膜的一薄层光滑内衬组织履盖，滑膜产生作为润滑剂的滑液减少关节摩擦与磨损（图5-6）。

2、关节疼痛的常见原因

关节炎是关节疼痛最常见的原因之一，关节炎常见的种类有：

? 骨性关节炎(OA)frac34;它是关节软骨崩裂、磨损引起的，有时也叫退化性关节炎，俗称骨质增生、关节长骨刺、老年性关节炎、关节老化（图7-10），软骨磨损后裸露的骨头相对应造成关节疼痛，骨性关节炎通常发生在50岁以上的人，有骨性关节炎家族史的人更容易发病。

? 类风湿性关节炎(RA)frac34;滑膜病变引起增厚、发炎，反过来滑液损坏软骨（图11-12），最终使关节软骨消失、关节疼痛，类风湿性关节炎发病的男女比率是1:3或更高，且可累及身体其它器官。

? 创伤性关节炎(PTA)frac34;关节损伤，骨与软骨未能良好愈合之后发生，关节面不再光滑平整使关节软骨面磨损增大（图13）。

? 缺血坏死(AN)frac34;在骨的正常血供遭到破坏时发生，缺血坏死的骨头因不能从血液中获取营养，使骨结构变得脆弱造成塌陷与关节软骨面破坏，长期使用激素，骨折后也会发生这种情况（图14-15）。

关节畸形与直接受损也会引起关节疼痛，有时关节疼痛是由于不愿意使用已疼痛的关节，肌肉萎缩最终使关节活动更加困难。

三、获得准确的诊断

社区医生、内科医生、风湿科医生、中医骨伤科医生可能会用保守疗法处理关节炎与关节退化，然而当保守治疗效果不理想或治疗无效时，应去请关节外科专科医生诊治，看看是否需要进行手术治疗，有时关节外科专科医生是给病人做出关节炎诊断的第一位医生。

关节外科评估：

虽然每个关节外科评估可能有所不同，但关节外科专科医生会考虑用许多最常用的检查方法来评估病人的状况。

一般关节外科评估会包括：

? 详细的病史

? 体格检查

? X线摄片检查

? 如需要还有其他检查

病史有助于关节外科专科医生评估您一般健康状况和关节疼痛/僵硬的可能原因，另外病史还有助于医生判断影响您目前活动能力的关节疼痛的程度。

医生在体格检查时包括站姿、步态、坐下、躺下，详细体检有助于确定或排除可能的诊断，体格检查还能使关节外科专科医生评估髋关节、膝关节及下肢的其它重要方面，包括：

? 大小与长度

? 肌肉力量

? 活动范围

? 肿胀

? 反射

? 皮肤条件

如果您髋关节疼痛，应当检查腰背部，因为髋关节疼痛可能是由下腰痛引起的。

完成体格检查后，X线摄片评估通常是明确诊断的下一步骤，X线片有助于显示关节破坏与畸形的程度，异常的X线片可能显示出（图16-19）：

? 关节间隙狭窄；

? 骨囊腔样改变；

? 边缘骨刺形成；

? 硬化的骨增厚区；

? 畸形与力线异常。

偶尔还需进行其它检查来明确诊断，血液、尿液、关节滑液的化验检查可能有助于确定特殊种类的关节炎并排除其它疾病，腰部X线摄片有助于明确髋关节疼痛/僵硬不是由腰背问题引起的，核磁共振和骨扫描在确定受累关节的骨与软组织状况时可能是需要的。

为了帮助关节外科专科医生得出诊断，您在去看病时，请记下以下所列问题的答案可能是有益的。

? 何处、何时疼痛/僵硬；

? 疼痛有多久了；

? 关节周围是否有压痛与肿胀；

? 现在难以完成哪些家务事；

? 关节是否受过伤或使用过度；

? 家中是否有其他人有类似情况。

四、治疗方案 ①改善生活方式-------reg;②非手术保守治疗-------reg;③手术治疗

完成关节外科评估后，关节外科专科医生将会与您回顾并讨论结果，根据医生的诊断，治疗方法包括：

? 服用药物

? 物理治疗

? 注射关节润滑剂

? 人工关节置换手术

1、服用药物

有许多种药物可用于治疗关节疼痛，最常用的药物之一是非甾体类消炎药(NSAIDs)，它可以长期服用来减轻关节炎引起的疼痛与肿胀。

Cox-2抑制剂是一种较新的药物，它在治疗骨性关节炎上有明显好处，可使关节内炎症减轻。

应当注意的是非甾体消炎药(NSAIDs)和Cox-2抑制剂都有能引起胃痛的副作用，许多人有消化不良、胃灼痛与溃疡形成，少数时候会有无警告性的出血等严重胃问题，对阿斯匹林过敏的病人不能服用非甾体类消炎药和Cox-2抑制剂。

激素可以减轻关节严重疼痛与肿胀，关节内注射激素可使关节疼痛得到迅速、有效的缓解，但是激素一年只可以用3-4次，激素会损伤骨与关节软骨，且激素可引起其他潜在的严重副作用，必须在医生指导下使用激素。

2、物理治疗

理疗对骨性关节炎和类风湿性关节炎都可能会有益，例如

? 等长练习有助于使肌肉力量增强而不使发炎的关节过度磨损

? 等张练习有助于使肌肉力量进一步增强并保护其功能

? 必要时行走辅以手杖或其它辅具

3、注射关节润滑剂

不能用服药与理疗改善膝关节疼痛的病人，注射关节润滑剂可能会使关节疼痛得到暂时缓解，但由于病人的个体差异很大，关节疼痛缓解的程度与时限差别也很大，关节内注射关节润滑剂不能治愈已退化病变的膝关节且价格较贵，随着时间的推移关节状况越来越糟时，也许您需要进行人工关节置换手术。

4、人工关节置换手术

人工关节置换手术常用于治疗严重关节炎病人，多数(98％以上)进行人工关节置换的病人年龄大于45岁，但是由于人工关节置换手术的最新进展，病人如果有下列情况，则应考虑做人工关节置换手术。

? 不仅有工作和娱乐的功能受限，且日常生活的正常活动亦受到限制；

? 经过用手杖、限制活动及以上各种方法保守治疗关节疼痛仍不能有效缓解；

? 关节明显僵硬；

? X线片显示进展性关节炎及其它问题。

五、什么是人工关节置换手术

人工关节置换手术是一种外科手术，手术中医生用叫做假体的塑料和金属部件替换髋、膝关节中因关节炎或损伤而被去除的部分，假体的设计使人工关节能象正常而健康的关节一样活动自如。

人工全髋关节置换手术替换股骨(大腿骨近侧的头)和髋臼(髋关节的臼)，人工球头连同其柄身是由超级合金制成的，人工臼杯是由聚乙烯(塑料)制成，在人工全膝关节置换手术中，由金属和聚乙烯组成的人工关节会替换病变的膝关节表面，用骨水泥或在金属假体表面特制微孔让骨头长入的方法固定人工关节假体。

现代人工全髋关节置换手术（图20-23）与人工全膝关节置换手术（图24-27）最早开展于二十世纪60年代，今天人们发现人工关节置换手术可使超过95％的病人关节功能明显恢复，关节疼痛得到明显减轻甚至消失。

六、人工关节置换手术的最新进展

2003年全世界共进行了160万例次人工关节置换手术，人口为不足3亿的美国施行使用金属/塑料假体的人工全髋关节置换手术和人工全膝关节置换手术约62.5万例次，仅2300万人口的我国台湾省施行人工关节置换手术5万例次，拥有13亿人口的中国2003年约施行6万例次人工关节置换手术，绝大部分手术都是非常成功的，随着时间的推移，人工关节可能会松动和不稳，需要做翻修(再次)手术，但85-90％的病人在手术后20年仍有优良的功能。

近年来越来越多的年纪轻，活动量大的病人接受人工关节置换手术，且老年人的寿命更加长，使得医生与骨科工业面临使人工关节置换手术生命周期不断延长的挑战。

医生手术技术和人工关节假体质量与器械的进步有助于使手术成功率进一步提高，材料的改进如钛合金和陶瓷假体，新的塑料关节内衬，计算机辅助导航系统的应用使关节外科专科医生有机会使假体在人体内优良工作的时间更加延长。

人工关节置换手术的术前准备：

手术前准备将会在人工关节置换手术施行前数周就开始，医生将会告诉病人：

? 贮存自身血液：有些人需要；

? 在医生指导下进行上/下肢肌肉力量锻炼；

? 进行全身体检；

? 进行口腔科检查；

? 停止服用某些药物：如抗凝药；

? 停止吸烟；

? 控制体重；

? 与手术医生、麻醉师、护士、康复治疗师进行一次会谈；

? 进行常规化验室检查；

? 评估手术后回家时的家中所需。

七、防止可能的手术并发症：

人工关节置换手术后并发症的发生率是很低的，关节感染此类严重并发症的发生率小于1％，然而同其他任何大手术一样，进行人工关节置换手术的病人仍有发生并发症的危险，多数并发症是能成功地避免与治疗的，可能的并发症包括：

? 感染：伤口和新换关节的周围均可能发生感染，感染可能发生在住院期间，病人回家后或数年之后，人工关节置换手术后病人接受抗生素治疗有助于防止感染，以后病人即使是做拔牙、胃镜这样小的手术，在术前也应服用抗生素以减少感染播散到人工关节的机会。

? 血凝块：许多原因都会产生血凝块，如术后病人活动减少使血流速度减慢，减少血凝块产生的有效方法有：

1、服用使血液稀流的药物(抗凝剂)；

2、穿弹力袜可改善腿部的血液循环；

3、用充气的弹力靴有助于促进血液循环；

4、抬高腿和下肢有助于血液回流；

5、定时做肌肉收缩舒张练习，定期术后早期行走。

?肺炎：肺炎是各种大手术后的一个常见的危险，为防止发生肺炎，病人应练习做深呼吸练习，练习主动咳嗽。

八、手术情况

每家医院都有自己独特的程序，但进行人工关节置换手术的病人他们手术的经历大致同下：

? 在约定的时间到达医院；

? 办理完入院手续；

? 进行重要生命体征与一般健康状况的术前最后评估；

? 与麻醉师与手术护士会谈；

? 开通补液与滴入抗生素的静脉通道；

? 送进手术室；

? 人工关节置换手术通常要持续1-2小时；

? 送进恢复室；

? 监测重要的生命体征至平稳；

? 送回自己的病床；

? 观察重要的生命体征和伤口敷料；

? 术后常规化验检查；

? 康复治疗师评估；

? 食用清流质或软饭；

? 开始做术前探访时医生所教的术后康复活动。

住院恢复(10-14天)---reg;功能明显改善(6周-3月)---reg;功能最大改善(6-12个月)

手术后关节外科专科医师、护士和康复治疗师会继续密切关注您的情况和恢复，您会花很多时间来练习使用人工关节，并进行深呼吸，主动咳嗽练习以防止肺炎，止痛药会渐渐地减少，静脉管会拔除，饮食也会逐步变干/硬，活动量会加大。

进行人工关节置换手术的病人当他们达到康复的一定阶段如无需辅助可起/躺床或行走达100步时即可出院，根据医生对您能力的评估来决定你是直接回家还是到康复科进一步康复。

九、再次活动起来

会使您感到惊讶的是医生会鼓励进行人工关节置换手术的病人尽可能早，甚至在手术当日即起床并开始下地活动。

病情稳定时医生会建议您做了人工关节置换手术的关节做某些练习，理疗是康复的一个核心部分，人工关节置换手术后病人活动的越早，其重获独立性就越快，为了减少最初活动引起的不舒服，医生会在理疗前让您服用止痛药，另外医生还会与您讨论出院后的康复计划。

十、人工关节置换手术后的生活

绝大多数病人(超过95％)在人工关节置换手术后关节疼痛会明显减轻甚至消失，参加日常活动的能力明显提高，然而人工关节置换手术绝不全使您得到一个比您的关节发生问题前更好的自然关节，术后医生会与每个病人交谈，向您推荐最合适的活动。

在人工关节置换手术后的数周里，每个病人的活动都会受到一些限制，需使用拐杖或助步器数周，第一个月里严禁跪、弯腰和做跳跃练习，6周内禁止开汽车。

彻底康复后，绝大多数病人会恢复工作，但人工关节置换手术后有些工作不适合做如建筑工、伐木工、装运工等，而且在人工关节置换手术后可使关节上承载较大压应力的活动，如滑冰、打篮球、踢足球等对抗性体育运动及长跑、跳跃等活动应避免。

人工关节置换手术后可以接受的活动应当是：

? 不引起关节疼痛，包括后来感到疼痛；

? 不要震动关节如跑、跳时发生的；

? 不要将关节置于关节活动范围的极限；

? 应当是令人愉快而非痛苦的。

人工关节置换手术的病人必须尽可能将体重控制在正常范围[体重指数=体重(公斤数)/身高(米数)2 21-23]，关节磨损与松动会随着体重的增加而增加。

十一、与医生交谈

您不必忍受严重的关节疼痛及其引起的活动功能受限，如果药物和其它保守治疗不能使您的关节疼痛得到充分、有效的缓解，人工关节置换手术将使您持久地得到疼痛缓解并恢复您心仪所想的活动。记下您关节疼痛的情况，期望以及人工关节置换手术对您的好处，与您的医生交谈，记下医生的解释与忠告。

必须记住即使关节外科专科医生确定人工关节置换手术对您是一种非常好的治疗方法，但最后拿主意的还是患者您本人，因为关节疼痛在您身体上。最终的目的是让您尽可能的舒服，这永远意味着根据您个人的需要做出最佳的决择。

您不必生活在关节疼痛的阴影之中，您完全可以健康而快乐地享受人生！