宫颈腺体增生、上皮内肿瘤及腺癌

一、宫颈腺体增生

1.隧道簇(tunnel clusters)多为手术标本中的偶然发现，有时累及宫颈壁深层，肉眼很象肿瘤。临床一般无症状，较多见于30岁以上多产的妇女，有的患者合并妊娠。组织学上宫颈内膜腺体呈管道状扩张，扩张的腺体密集，大小形态相近，呈囊管状小叶性或簇状分布;腺管间仅见少量宫颈间质。虽然腺管扩张常伸延得较深，有时有异型性，但仍保留小叶状结构分布，不浸润间质。

2.微腺体增生(microglandul hyperplasia，MGH)多见于育龄妇女的宫颈管腺上皮。可能与口服避孕药或妊娠有关，但也可见于绝经后妇女，可能与炎症刺激有关。组织学上的特点是宫颈腺体的储备细胞增生。腺体呈团状或丛状增生，增生的腺体大小较一致，腺腔较小，上皮呈矮立方状，常有鳞化和核下空泡。若细胞有灶性轻-中度异型性称不典型微腺体增生，常伴明显的炎症反应。有异型性的MGH易误诊为腺癌。以下几点可与腺癌鉴别：①询问有关病史，绝经后妇女诊断MGH要谨慎;②混有典型微腺体增生结构;无乳头状结构;细胞异型性较轻，无病理核分裂;③增生腺体局限于黏膜层，无浸润现象;④临床检查宫颈无明显增厚及变硬现象;⑤胞浆含黏液而不是糖原，免疫组化CEA阴性。

3.中肾管增生(mesoneplmc hyperplasia)残留的中肾管为小圆形腺管，上皮为立方或矮柱状，无纤毛，不含黏液或糖原。腺管扩张时腔内有PAS染色阳性的嗜酸性透明物质。残留的中肾管增生时密集成簇或散在弥漫分布，有时增生的腺管形成乳头或网状、裂隙状结构，但无细胞异型性或核分裂;伴有不典型增生时可有异型性和核分裂，需注意与中肾管癌鉴别。后者有肉眼可见的肿物，腺管更密集，核分裂和异型性更突出，有间质浸润。囊性中肾管增生时还需与管状囊性透明细胞癌鉴别，前者细胞异型性不突出，胞浆不含糖原，没有透明细胞癌的实性片状和鞋钉状(hobnail)结构。

4.叶状宫颈内膜腺体增生(lobular endocervical glandular hyperplasia,LEGH)见于生育年龄妇女，部分病例临床有症状，在大体上形成含大小囊的结节，通常限于宫颈壁内1/20镜下呈小叶状结构，小叶内为增生的中一小型腺体，中央有一较大的腺体。腺上皮为高柱状黏液上皮，分化好。与微偏离腺癌的区别是保留小叶结构和无浸润性生长。

5.弥漫层状宫颈内膜腺体增生(diffuse laminar endocervical glangular hyperplasia)增生的腺体限于宫颈壁的内1/3层，呈层状，与其下的间质分界清楚。腺体弥漫分布，常伴有明显炎症反应和上皮的反应性增生。

二、宫颈腺上皮内肿瘤及腺癌

理论上宫颈腺体恶变过程如鳞状上皮一样，腺上皮的非典型性增生·原位癌一浸润癌也可能足一个连续过程，即从宫颈腺体上皮内肿瘤(cervical glandular intraepithelial neopiasia，CGrN)发展为浸润性癌的过程oCGIN的发生部位在移行区，常伴有鳞状上皮病变;但宫颈腺癌的癌前病变远不如鳞癌的癌前病变那样已被肯定并碍到公认，由于缺乏充分的随访研究，宫颈腺体的非典型增生目前尚无统一明确的形态学诊断标准。浸润癌也可分为微小浸润癌及浸润性癌。微小浸润腺癌的定义与鳞癌相同，但测量方法并不明确，目前多以肿瘤的厚度取代。

1.原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)远较原位鳞癌少见。形态学定义是：具有恶性细胞特征，但保留正常腺体的位置和结构;有时可有腺腔内小乳头。实际工作中要严格掌握标准，不要误将早期的分化好的浸润癌误诊为原位癌。与原位鳞癌一样，活检标本只能作可疑原位癌的诊断，通过子宫全切或宫颈锥切标本充分取材、全面检查方能作宫颈腺体原位癌的诊断。下列几点可作为宫颈腺体原位癌的组织学诊断指标：①腺体的轮廓平滑，局限于原有的小叶结构内，相似于乳腺原位癌;②增生腺体位于内膜内，深度不超过原有的内膜厚度;③与正常腺上皮同存在于一个腺体结构单位内即同一基底膜内，二者界限截然，无移行;④增生的腺小叶体积增大，可有明显细胞异型性，但一般无筛状或表面乳头状结构;⑤无明显间质反应(包括水肿，炎症细胞浸润及纤维化等)。以上几点中最主要的是小叶增生扩大，有明显异型性，但无明确的间质浸润。

宫预腺体原位癌组织学上分四型：宫颈腺型、子宫内膜型、肠型及杂类(如浆液性、透明细胞性和腺鳞癌等)，前三者较常伴有鳞状上皮内肿瘤。这些不同组织学类型的原位腺癌在形态上各有特点，其临床意义尚有待于进一步探讨。

2.微浸润性腺癌(microinvasive adenocarcinoma,MIA)又称早期浸润腺癌，其定义与早期浸润鳞癌趋于一致，但由于管泡状的宫颈腺体结构特点，其浸润深度的测量的方法目前尚未达成共识，WHO分类中也未明确列出微浸润性腺癌的分型。形态学上浸润的指征为：①间质内有明确恶性细胞特点的单个细胞或不完整的腺体碎片;②周围有间质反应的恶性腺体;③腺体结构复杂分支或融合的小腺体;④腺腔内无间质的恶性上皮呈筛状结构充填伴有周围间质反应;⑤位于正常腺体深层。实际工作中大约10％-15％的病例在病理上明确微浸润很困难，可以用肿瘤的厚度取代。病变累及活检组织的边缘或病变表面有溃疡形成时不能诊断微浸润。

与正常腺上皮同存在于一个腺体结构单位内即同一基底膜内，二者界限截然(HE)

3.浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma)较少见，只占宫颈所有上皮性恶性肿瘤的约5％。临床主要症状是宫颈出血(75％)。

【大体】可呈结节、息肉状或形成溃疡等，约15％的病例在大体上无明显异常，或仅有宫颈肥厚，稍粗糙等变化。

【光镜】宫颈腺癌的组织学类型是多种多样的，它可以呈现相似于Mullerian上皮的各型上皮的腺癌。组织学分型主要为粘液上皮型，部分为子宫内膜样型、透明细胞腺癌或腺鳞癌，还有少量罕见的特殊类型如腺样囊性癌、腺样基底细胞癌和微囊性腺癌等。

类型(lX'HO.2003)一18一

黏液性腺癌 Mucinous adenocarcinoma

子宫内膜样腺癌 Endometrioid adenocarcinoma

透明细胞腺癌 Clear ceU adenocarcinoma

微偏离腺癌 Minimal devation adenocarcinoma

分化好的绒毛腺管 Well-differentiatedviUoglanduLar

状腺癌 adenocarcinoma

浆液性腺癌Serous adenocarcinoma

中肾管癌 Mesonephric carcInoma

【鉴别诊断】典型的宫颈腺癌诊断并不困难。主要注意与转移到官颈的腺癌和官颈腺体的良性病变鉴别。由于子宫内膜及卵巢癌的组织类型可以与宫颈腺癌相似，故诊断宫颈原发性腺癌，特别是晚期宫颈腺癌时要注意除外转移性腺癌。组织学上难以与从子宫内膜或卵巢转移来的腺癌鉴别时，免疫组化染色CEA阳性有助于宫颈腺癌的诊断，而ER.PR和Vimentin阳性有助于子宫内膜癌的诊断;还要依靠大体标本的观察、取材、详细病史及临床上全面检查鉴别。

组织学上宫颈癌大多为高分化及中分化的腺癌，特别是高分化的黏液腺癌很易漏诊，尤其炎症较明显时易误诊为炎症性增生。腺癌的以下特点可作为癌与增生的鉴别：①呈结节状或不规则增牛，增生超出原有正常结构单位，即不局限于小叶内，原有的结构消失;②腺腔大小不一，仔细检查，特别是多切片时常可见不规则索条状或具有较明显异型性、不完整腺腔状结构;③增生腺体有较深层组织浸润;④虽然细胞可呈单层，但核常增大，深染，形状不规则，染色质较粗大等，有时可见病理核分裂;⑤有时可具有异型性核上移，极向紊乱;⑥有明显炎细胞，水肿及纤维间质等间质反应。不一·定每一个视野都有间质反应，但仔细检查都可见上述间质反应。

在妊娠时宫颈上皮可有明显Ariatella(A-S)反应，细胞核增大，胞浆透明，但以下几点可与宫颈透明细胞腺癌鉴别：①妊娠发生的A-S反应，虽然核可增大，深染，但无核分裂活性，更无病理核分裂;②腺体较规则，无明显囊性扩张，也无实性条索状增生;③无癌性纤维性间质反应;④无深部组织的浸润等。