乳房如何再造？

患者，女，33岁。因“右侧乳房慢性脓肿乳房切除术后2年”收住入院。患者2年前因“右侧乳房脓肿，窦道形成”在外院行“右侧乳房大部切除术”，术后切口愈合良好。现因影响外观特来我院要求手术。

查体：生命体征平稳，神志清楚，心肺腹常规体检未见异常，无神经系统阳性发现。左侧乳房较为丰满，排水法测得体积350ml，右侧乳房大部切除术后，切除部分为上半部及锁骨、腋下皱襞区，排水法测得体积50ml。

测量值：胸骨上切迹至乳头距离：左侧21cm，右侧14cm；乳头至前正中线距离：左侧12cm，右侧7cm；乳头至下皱襞距离：左右侧均为7cm。右侧乳房上部术后斜行切口瘢痕，长约7cm。既往史：有“阑尾切除术”及“剖宫产”手术史（正中切口），否认其他病史，无“药物食物过敏史”。

术前诊断：手术后右侧乳房缺损。术前设计：以Doppler测得左侧腹壁下动脉及胸脐穿支，右侧胸廓内动脉走行方向及位置并予标记。于右侧乳房皮下标记三处浅表静脉走行并标记，以排空法测得静脉回流方向。胸脐穿支处与中线呈45。斜向外上为轴，在左侧下腹部设计22cm×11cm大小皮瓣，远端达腋前线。

手术操作：切开皮瓣远端，并向脐部掀起，至胸脐穿支处切开腹直肌前鞘，保留穿支周围0.5cm前鞘组织并将其与皮瓣缝合，以免分离。分离腹直肌内胸脐穿支并结扎切断其肌内分支，以顺逆结合会师法将胸脐穿支自腹直肌内分离，保留少许血管周围肌袖。将血管蒂游离至髂外动脉腹壁下动脉起始处，皮瓣血运良好。受区处理：从原切口切开，于胸大肌筋膜浅面作广泛分离，形成受区囊袋。切除第三肋软骨长约3cm，显露胸廓内动脉及其内侧伴行静脉备用。腹壁下动脉口径2.0mm，伴行静脉仅为一根，口径3.0mm，胸廓内动脉口径3.0mm，伴行静脉亦为一根，口径4.0mm。皮瓣断蒂后作数针固定后端端吻合静脉，动脉，皮瓣历时1个半小时后重建血运，皮瓣血运良好。皮瓣远端、下部去除表皮后塑形重建乳房形态，外形良好，患者取半坐位双侧乳房外形基本对称。

术后处理：“两抗一防”，卧床，局部保暖，禁烟等常规显微外科术后处理。术后皮瓣完全存活，乳房外形满意，术后2周供、受区拆线，患者出院。

乳房再造手术的常用方法有乳房假体植入，扩张器植入＋后期更换乳房假体，背阔肌皮瓣移植＋乳房假体，TRAM皮瓣带蒂或游离移植，DIEP皮瓣游离移植等。该患者胸骨上切迹至双侧乳头间距差别为7cm，乳头至前正中线的间距差别为5cm，乳房皮肤在上述两个方向上的差别均大于4cm，患者拒绝对侧乳房的下垂矫正术，故单靠扩张器植入扩张原有皮肤无法获得充足的皮肤软组织覆盖。

患者同时拒绝背阔肌皮瓣切取后遗留瘢痕，背阔肌皮瓣移植＋乳房假体植入对该患者亦不适用。患者合并腹部正中剖宫产术后瘢痕及阑尾炎术后右侧腹部瘢痕，如行TRAM皮瓣移植或DIEP皮瓣游离移植，只能采用左侧下腹部供区。患者术前以排水法测得右侧乳房体积缺损约300ml，捏挤法测得患者皮下脂肪平均厚度约1.5cm，依轻度矫枉过正原则应设计约22cm×11cm皮瓣，超过了患者单侧下腹部供区的最大面积，故亦不可采用。

胸脐皮瓣自1987年由范启申在临床上首先报道以来，因为其血管蒂恒定，切取皮瓣面积较大，供区常可直接缝合关闭等诸多优点在创伤修复上得到了广泛的应用，但其在乳房再造上的应用尚未见报道。胸脐穿支作为腹壁下动脉最为粗大的穿支，可依此穿支设计全身最长的皮瓣。本例皮瓣面积22cm×11cm超过了单侧TRAM皮瓣或DIEP皮瓣所依赖的腹壁下动脉穿支的供应范围，但腹壁下动脉胸脐穿支保证了患者皮瓣的完全存活。

腹壁下动脉伴行静脉常为2根，胸廓内动脉伴行静脉在第3肋水平常为1根，故术前应常规在受区准备多根皮下静脉备用。如术后发生静脉危象，亦可增加一处理途径。Franklyn等经大量的尸体解剖及临床实践证实，如只吻合一条皮瓣主要回流静脉，即便术中静脉吻合口通畅，腹壁下动脉穿支皮瓣的静脉危象发生率亦可高达15％，其中10％左右需经静脉移植旁路桥接吻合另外一条皮瓣回流静脉而缓解，5％左右需要建立“第二套静脉回流系统”，即必须吻合皮瓣浅表静脉方可保障皮瓣血供的充分回流。

Nho等提出，腹壁下动脉穿支皮瓣的静脉回流危象往往是由皮瓣的浅表静脉回流系统与皮瓣深层静脉系统缺乏有效的沟通所致，尤其是当腹壁下浅静脉的口径大于或等于1.5mm时常提示皮瓣的浅表静脉回流系统常占据着主导地位，必须在手术中予以吻合。这就提示了皮瓣的静脉回流系统常常并不是“全或无”的，即并不总是单一的深静脉回流或者浅静脉回流即可确保皮瓣血液回流。故术前除在受区准备皮下静脉备用外，还应在供区皮下准备静脉备用，尤其当腹壁下浅静脉较为粗大时，更应常规吻合供受区浅表静脉，以利皮瓣静脉血液回流。

在显露胸廓内动脉及其伴行静脉时，应小心操作，以免损伤胸膜，造成气胸。如不慎将壁层胸膜损伤，可采取术中穿刺抽吸的方法，常无需放置胸膜腔闭式引流。胸廓内动脉及其伴行静脉位置较深，患者呼吸运动会给吻合血管增加一定困难，故手术者需具备扎实的显微外科基本技术方可胜任。