咯血是呼吸内科常见的急诊之一，出血量少者仅痰中带血，出血量多者一次可咯血数百毫升。咯血可以是各种严重疾病的重要表现，即使咯血量很少，也应该高度重视。有时，开始仅痰中带血，却可能是致命性大咯血的先兆，如不及时抢救，可导致患者窒息死亡。因此，掌握咯血的诊治具有十分重要的意义。
一、咯血的定义
喉部及其以下的呼吸系统任何部位的出血经口腔咳出称为咯血。对于咯血的定义，目前尚无普遍公认的标准。一般认为24h咯血量在100ml以内为小量咯血，100~500ml为中等量咯血，500ml以上为大量咯血；一次咯血量为300~500ml亦为大量咯血。致死性的大咯血可以突然发生，以致来不及采取有效的抢救措施，而且事先胸部X线摄影或临床征象都不能预示大咯血即将发生。因此，近些年来有人认为一次咯血量超过100ml即为大咯血。
二、咯血的原因
引起咯血的原因很多，据统计有100种疾病可以引起咯血，其中包括很多系统性疾病。有的原因很容易查明，然而有5％~15％的咯血患者虽经全面检查仍不能明确病因。近年来国内报告咯血主要见于肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、心血管疾病等5种疾病。
三、咯血的诊断
（一）病史
1、年龄
支气管扩张和二尖瓣狭窄引起的咯血多发生在40岁以下的年轻患者，而支气管肺癌则为40岁以上咯血患者的常见原因。
2、呼吸道病史
应注意与消化道病史鉴别。消化道出血者常伴有恶心、呕吐，患者常有溃疡病或肝硬化的病史和体征。必要时可做喉镜或内镜检查以鉴别呼吸道或消化道出血。
3、胸部异常感觉
胸部异常感觉如烧灼、沉重和不确切的胸痛等，这些感觉可局限于出血的部位，或于一个具体的肺叶甚或一侧肺。
4、血尿史
解血尿的患者，如同时出现咯血，应考虑韦氏肉芽肿、肺出血―肾炎综合征和结节性多动脉炎的可能。
5、痰的外观
血痰中混有白色砂粒状提示患者可能为支气管结石症。粉红色泡沫痰常见于左心衰竭所致的肺水肿患者。铁锈色、棕色或深紫红色痰常见于细菌性肺炎。混有血液的脓痰发生于急性或亚急性肺疾病患者，最可能为肺脓肿或肺炎所致；如为慢性肺疾病患者，则支气管扩张的可能性最大。
（二）体征
杵状指多见于肺癌、支气管扩张和慢性肺脓肿。舒张期震颤和开放拍击音提示二尖瓣狭窄。颈部、斜角肌和锁骨上淋巴结肿大应考虑肺癌的可能。上呼吸道中线溃疡常为中线肉芽肿的表现。
（三）实验室和特殊检查
1、痰检查
对痰进行细菌学检查，对怀疑肿瘤者应进行细胞学检查。
2、血液检查
白细胞总数增高、中性粒细胞核左移有助于化脓性感染的诊断。凝血分析的检测可明确有无出血性疾病的存在。
3、胸部X线检查
常规进行胸部X线检查，了解双肺有无炎症、肿瘤或血管异常的存在。
4、计算机体层摄影
胸部计算机体层摄影（CT）检查能发现普通X线检查不能显示的解剖结构异常，能较好显示空洞、孤立性包块，以及纵隔与肺门淋巴结肿大等病变。
5、纤维支气管镜检查
为了确定咯血的病因和出血的部位，应考虑将纤维支气管镜检查（FB）作为常规检查。
6、支气管造影
支气管造影常用于拟诊支气管扩张的患者以确定病变的存在及其范围。通过支气管造影也可以发现支气管内阻塞的区域，从而提供支气管肺癌的可能证据。
7、选择性支气管动脉造影
动脉造影常在支气管镜检查和胸部X线检查对出血定位后进行。当支气管镜检查不能对出血定位时，支气管和非支气管伴随动脉、肺动脉床的系统性动脉造影检查可用以寻找易出血血管的征象。
8、肺通气灌注扫描
若怀疑肺栓塞性疾病和肺动、静脉交通的患者，选择肺通气灌注扫描则有重要诊断价值。
9、其他诊断检查方法
对于某些咯血的特殊原因，可选择相应的特殊检查，如拟诊二尖瓣狭窄，可选择超声心动图检查。
四、咯血的治疗
（一）药物治疗
1、一般药物治疗
2、垂体后叶素
3、普鲁卡因
4、血管扩张药
5、鱼精蛋白注射液
6、糖皮质激素
7、立止血（巴曲亭）
8、缩宫素
9、其他药物
西咪替丁、甲硝唑等
（二）经纤维支气管镜治疗
顽固性咯血或大咯血，经内科治疗无效，应考虑做纤维支气管镜检查，寻找出血部位，予以止血。
1、冷盐水支气管灌洗
2、局部用药
3、气管支气管内激光治疗
4、气管支气管内冷冻治疗
5、支气管动脉栓塞止血
（三）外科手术治疗
经内科治疗无效的大量咯血患者，具备一定的呼吸功能储备，在明确出血部位后可采取外科手术治疗。实践证明，手术治疗可降低咯血患者的病死率。
（四）其他治疗
积极治疗原发病，大量咯血的患者应绝对卧床休息。应注意使患侧朝下，以免血液呛入健侧。对于烦躁或焦虑不安者，可给予少量镇静剂，但应以不抑制咳嗽和呼吸为度。对剧烈咳嗽者，可临时给予少量可待因。对失血过多者，可输血。同时应预防并积极处理肺不张、吸入性肺炎、窒息、失血性休克等并发症。
