淹溺如何急诊救治？

淹溺的急救

时间就是生命！淹溺的急救重在“早”字，抢救淹溺者应争分夺秒。其包括两个步骤：现场急救与初期复苏；医院内进一步抢救（包括急诊科和ICU）。救治要点是实施有效的心肺脑复苏（CPCR）和充分的呼吸管理，即从事故现场急救与初期复苏到医院内进一步救治的系统性、连续性很重要 ，而以现场急救与初期复苏最为重要。

（一） 淹溺的现场急救与初期复苏

快速有效的现场急救是治疗成败的关键所在。有资料表明，抢救者若接受过复苏培训，则病人存活率可达70％ ，反之仅为40％。改善恢复有效通气和组织护送到医院是现场急救的主要任务。

1、迅速清除呼吸道异物溺水者从水中救起后，呼吸道常被呕吐物、泥沙、藻类等异物阻塞，故应以最快的速度使其呼吸道通畅，并立即将患者置于平卧位，头后仰，抬起下颏，撬开口腔，将舌拉出，清除口鼻内异物，如有活动假牙也应取出，以免坠入气管；解除紧裹的内衣、文胸、腰带等。在迅速清除口鼻异物后，如有心跳者，习惯上多行控水处理。

2、控水处理这是指用头低脚高的体位将肺内及胃内积水排出。最常用的简单方法是：迅速抱起患者的腰部，使其背向上、头下垂，尽快倒出肺、气管和胃内积水；也可将其腹部置于抢救者屈膝的大腿上，使头部下垂，然后用手平压其背部，使气管内及口咽的积水倒出；也可利用小木凳、大石头、倒置的铁锅等物做垫高物。在此期间抢救动作一定要敏捷，倒水时间不宜过长（1min即够），以能倒出口、咽及气管内的积水为度，如排出的水不多，应立即采取人工呼吸、胸外心脏按压等急救措施。有作者认为，一旦患者的气道开放，即可采用口对鼻呼吸取代口对口呼吸，不必清除气道内误吸的水分。因为即使为湿性淹溺，大多数溺死患者也仅误吸少量水，且很快被吸收入血，残留不多，任何企图通过吸引器以外的方法从气道清除水分均是不必要且危险的。切不可一味排“肺水” 而延误复苏时机！

3、人工呼吸与胸外心脏按压首先要判断有无呼吸和心跳，对呼吸的判断采用“3L”法：即面对患者的口鼻，仔细倾听（Listen）呼吸音；眼睛观察其胸廓的起伏活动（Look）；面部感觉气流（Feel）。同时可触摸颈动脉，看有无搏动。若呼吸已停，应立即进行持续人工呼吸，方法以俯卧压背法较适宜，有利于肺内积水排出，但口对口或口对鼻正压吹气法最为有效。如溺水者尚有心跳，且较有节律，也可单纯做人工呼吸。如心跳也停止，应在人工呼吸的同时做胸外心脏按压。胸外心脏按压与人工呼吸的比例为30：2。胸外心脏按压次数为100次/min。如胸外心脏按压无效时，应考虑电除颤。人工呼吸必须持续至自主呼吸完全恢复后方可停止，至少坚持3―4小时，切不可轻言放弃。经短期抢救心跳、呼吸不恢复者，转院途中也应继续进行抢救。面罩加压通气常会引起胃内积水等被误送入呼吸道内，不宜采用。到达医院后应采用气管插管加压人工呼吸，并提高FiO2达70％以上。进行胸外心脏按压或呼吸救治时，患者常可出现呕吐，这使维持患者呼吸道通畅更加复杂。澳大利亚一项为期10年的研究显示，2/3获得呼吸救治患者、86％需要胸外按压患者发生呕吐。此时，应将患者头转向一侧，用手指、衣物、吸引器清除呕吐物。如可能存在脊髓损伤，应沿身体长轴保持头、颈及躯干整体转动，并清除呕吐物。

4、复温对纠正体温过低造成的严重影响是急需的，使患者体温逐渐恢复到34―36℃，但复温速度不能过快。具体方法有热水浴法、温热林格氏液灌肠、体外循环复温法等。但也有观点认为自然复温为好，以利用亚低温减少脑组织耗氧量的有利作用。

5、紧急用药心跳已停者可重复静脉推注肾上腺素0.5mg--1mg，如发现室颤又无除颤器时可静脉推注胺碘酮300 mg或利多卡因50mg--100mg，还可同时用尼可刹米0.375g、洛贝林3mg--6mg，必要时大剂量重复应用，以帮助呼吸恢复。

6、现场急救后，即使淹溺者自主心搏及呼吸已恢复，但因缺氧的存在，仍需送医院进一步观察24~48小时。

（二） 急诊室救治

淹溺者送到急诊室后，神志清楚，胸片正常，无明显低温、缺氧和酸中毒的病人，不需要特殊治疗，但在离院前，需进行数小时的观察与监测，以排除动脉血气和酸碱失衡进一步恶化的可能。间隔4~6小时的两次动脉血气分析均正常，方可离院回家。同时，注意所谓的“第二次淹溺”，即24~48小时后出现脑水肿、肺炎、ARDS、溶血性贫血、ARF或DIC等。需特别叮嘱离院回家的病人，如出现相关不适应立即来院复诊。

1、积极实施心肺脑复苏（CPCR），有效改善通气和换气功能，纠正组织缺氧

现场抢救后病人自主心搏、呼吸未恢复，不论淹溺多长时间，到达急诊室后仍应进行正规的心肺脑复苏（CPCR），不要轻言放弃复苏。

如患者仍昏迷，应立即作气管插管，进行机械通气，间断正压控制呼吸（IPPB）或呼气末正压呼吸（PEEP）给氧，使萎陷的肺泡重新扩张，可改善和提高氧合作用。如气管插管放置时间超过48小时，应考虑气管切开。如出现室颤立即电除颤。心跳停止者可考虑人工心脏起搏，必要时开胸直接心脏按摩，以建立有效的血液循环。随时密切观测患者的体温、呼吸、心电、血压等生命体征的变化。

2、防治颅内高压和脑水肿，保护脑组织

（1）昏迷或心搏、呼吸停止者，一般均有颅内高压。颅内压（ICP）持续增高超过2.0~2.7kpa,可致脑血流量减少，加重受损脑组织的缺血性损伤。可使用20％甘露醇125~250ml快速静脉滴注或速尿静脉注射、白蛋白静滴，不仅有脱水防治脑水肿的作用，而且也有预防治疗淹溺中常出现的肺水肿的作用。静点肾上腺皮质激素，如地塞米松10mg--20mg或琥珀酸氢化可的松等对心跳停止后出现的脑水肿有较好的防治作用，并可减少血管内溶血。但应警惕甘露醇快速静滴可诱发或加重肺水肿。另外，也可用高压氧舱治疗，提高血氧张力，增加血氧弥散，使血液和组织氧含量增多，对淹溺造成的组织缺氧，尤其是脑缺氧有较好的疗效。有意识障碍者，可予促进脑组织代谢、保护脑细胞的药物，如辅酶A、细胞色素C、三磷酸腺苷、能量合剂、纳洛酮、FDP等；并保持血糖在11.1mmol/L以下。

（2）脑低温治疗 自1985年Williams等报导低温治疗心跳骤停的脑缺氧有效后，国内外临床及实验均证实低温可减轻缺血后脑损害。