前交叉韧带损伤的治疗选择

随着全民健身的广泛开展，运动损伤的发生几率也在不断上升，其中膝关节前交叉韧带损伤的日趋常见。几乎每个门诊都能碰到好几个考虑前交叉韧带断裂的患者，为解答这类患者的疑惑，特写下该篇科普文章。

什么是前交叉韧带，他的功能是什么?

前交叉韧带，又称前十字韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。

疾病症状

新鲜和陈旧性的前十字韧带断裂在临床表现上有所不同。

新鲜前十字韧带断裂(发病小于3周)主要表现为：

(1)韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限;

(2)查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无抵抗;

(3)膝关节核磁检查提示：关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现。

陈旧性前十字韧带断裂(发病大于3月)主要表现为：

(1)关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑;

(2)运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁;

(3)查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性;

(4)膝关节核磁检查提示：前十字韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现。

(5)KT1000、KT2000可以定量检查膝关节前向移位的程度，与对侧相比移动大于3mm以上;

(6)反复扭伤的患者往往继发关节软骨和半月板损伤。

为什么建议行手术治疗重建前交叉韧带

前十字韧带是膝关节重要的前向稳定结构，断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，关节出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，导致关节过早老化和骨关节病的发生。

前十字韧带断裂后没有及时治疗或反复扭伤，容易引发膝关节继发性损害。

膝关节内、外侧半月板损伤

半月板是膝关节内月牙形的纤维软骨，位于胫骨与股骨形成的关节面之间，增加了股骨髁和胫骨平台的接触面积，从而增加了膝关节稳定性。前十字韧带断裂后，由于膝关节存在前向不稳，特别是反复扭伤，使半月板产生矛盾运动，进而导致半月板的继发性损伤。依据损伤类型不同，可以分为纵裂、横裂、层裂和复合裂等。

膝关节软骨损伤

长期不稳和反复扭伤，导致膝关节内包括髌股关节软骨、内外侧间室软骨发生退行性改变。

骨赘形成和慢性滑膜炎

膝关节退变的最终结果导致骨性关节炎的发生，特别是在髁间窝软骨边缘形成骨赘，以及髁间棘增生。

附录是2014年美国骨科医生协会对前交叉韧带损伤的建议，供病友们参考。

声明

该临床实践指南是由 AAOS 多学科志愿者工作组基于当前科学临床研究的系统性回顾和通行的诊断治疗方法制定发布的。指南并非是一成不变的诊疗方案，而应根据患者具体情况对其诊断和治疗进行相应的调整。临床实际工作中面对的患者也不一定和临床试验中的情况完全相同，医师应该根据个体情况对每位患者的诊断和治疗做出独立的判断。

概述

该指南制定的依据为目前已经发表的关于成年及青少年前交叉韧带损伤研究的系统性回顾。指南中除了提供了诊疗建议以外，以提出了文献中的不足及将来需要研究的方向。

该指南可供所有治疗前交叉韧带损伤的执业医师和经过培训的外科医师阅读，也可供决策者和其他实践指南的制定者参考

目标读者

该指南适用于经手治疗前交叉韧带的骨科医师和内科医师阅读。这里所指的骨科医师是指已经完成了医学培训、骨科住院医师训练的医师，还包括部分已完成骨科亚专科训练的医师。因为该指南纳入了前交叉韧带损伤治疗的最新证据，所以也可供保险公司、政府部门及卫生政策制定者作为参考。物理治疗师、职业治疗师、护理人员、体能训练师、急诊室医生、初级保健医师、康复医师、助理医师和其他医疗专业人员等会接触到这类患者的人员也可能从中获益。

前交叉韧带损伤的治疗是建立在医师和患者在对治疗方案进行充分彻底的沟通后做出的决定。在患者获知所有可行的方法后，再与他的负责医生进行充分的交流。临床医生根据其自身的保守治疗和手术治疗的技巧和经验更有利于为患者选择最佳的个体化治疗方案。

前交叉韧带损伤的病史和查体

强烈的证据支持，医疗人员应该在充分了解相关病史的同时对下肢进行骨骼肌肉检查，从而有助于对前交叉韧带损伤做出准确的诊断。

推荐强度：强烈

前交叉韧带放射学检查

虽然还缺乏可靠证据，但工作组认为，对那些初步检查发现相关症状(乏力、疼痛、交锁)和体征(关节积液、负重时关节不稳、局部压痛、活动受限、病理性关节松弛)的膝关节损伤病例，应该进行膝关节正侧位 X线检查，以明确是否存在需要急诊处理的骨折脱位。

推荐强度：共识

前交叉韧带磁共振检查

强烈的证据支持，磁共振检查可以明确前交叉韧带损伤的诊断，并进一步发现其他韧带、半月板或关节软骨等合并损伤。

推荐强度：强烈

儿童前交叉韧带

有限的证据支持，应对骨骼仍在发育的未成年人的前交叉韧带损伤进行手术重建，由此可以减少活动时的肢体功能受限和反复关节不稳，否则可能造成更进一步的损伤。

推荐强度：有限

活动量多的年轻人的前交叉韧带

中等强度的证据支持，应该对活动量较多的前交叉韧带撕裂的年轻患者(18-35 岁)进行手术重建。

推荐强度：中等

前交叉韧带和半月板修复

有限的证据支持，对于合并前交叉韧带撕裂和可修复的半月板损伤的患者，应该在对前交叉韧带进行重建的同时对半月板进行修复，可由此改善患者功能。

推荐强度：有限

前交叉韧带导致的关节复发性不稳

有限的证据对复发性关节不稳的非手术治疗和前交叉韧带重建进行了比较，结果发现前交叉韧带重建可以减少关节的病理性松弛。

推荐强度：有限

前交叉韧带保守治疗

有限的证据支持，对于活动较少且关节松弛不明显的患者可以选择非手术治疗。

推荐强度：有限

前交叉韧带的手术时机

中等强度的证据支持，对于需要进行前交叉韧带重建的病例，应该在受伤后 5 个月内进行手术，以保护关节软骨和半月板。

推荐强度：中等

前交叉韧带合并内侧副韧带损伤

有限的证据支持，对于同时伴有前交叉韧带和内侧副韧带撕裂的病例，应对前交叉韧带进行重建，而可以对内侧副韧带撕裂选择非手术治疗。

推荐强度：有限

前交叉韧带和交锁性膝关节

虽然还没有可靠的临床证据，但工作组认为，前交叉韧带撕裂的患者如果因半月板移位撕裂而造成关节交锁，应立即对膝关节行“解锁”治疗，以免出现膝关节固定性屈曲挛缩。

推荐强度：共识

前交叉韧带单束或双束重建

强烈的证据支持，关节内前交叉韧带重建既可以选择单束重建，也可以选择双束重建，两者的术后结果相当。

推荐强度：强烈

前交叉韧带自体移植物来源

强烈的证据支持，关节内前交叉韧带重建既可以选择骨 - 髌腱 - 骨移植物，也可以选择N绳肌腱移植物，两者的术后效果相当。

推荐强度：强烈

前交叉韧带自体移植物或异体移植物

强烈的证据支持，前交叉韧带重建可以选择自体移植物或处理得当的异体移植物，两者的术后效果相当。但该结论不能外推至所有异体移植物或所有患者，例如年轻患者或活动量大的患者。

推荐强度：强烈

前交叉韧带的股骨隧道技术

中等强度的证据支持，关节内前交叉韧带重建在建立股骨隧道时既可以选择前内侧入路，也可以选择经胫骨入路，两者的效果相当。

推荐强度：中等

前交叉韧带的术后功能支具

中等强度的证据支持，单纯前交叉韧带重建后不应常规使用膝关节功能支具，目前尚无支持其有效性的证据。

推荐强度：中等

前交叉韧带的预防性支具

有限的证据支持，不应使用预防性支具来防止前交叉韧带损伤，这并不会减少前交叉韧带的损伤。

推荐强度：有限

前交叉韧带和神经肌肉训练

来自小样本(109 例)的中等强度证据支持，神经肌肉训练可以减少前交叉韧带损伤。

推荐强度：中等

前交叉韧带术后物理治疗

中等强度的证据支持，前交叉韧带重建术后可以选择早期康复方案、加速康复方案和非加速康复方案，三者的效果相当。

推荐强度：中等

前交叉韧带恢复运动

有限的证据支持，前交叉韧带损伤或重建术后，无需等待特定的时间或获得特定的功能才能恢复运动。

推荐强度：有限

以上文字由本人整合网络和医学相关知识整理而成，有借鉴北医三院、丁香园的相关资料，特此鸣谢!