麻醉医疗中的伦理问题

由于其本身的原因，忙碌的麻醉医疗通常缺乏生物医学伦理问题的过度注意。尽管常规行为中常常涉及到风险和利益的平衡并给予病人其愿意接受的照顾，但是自主、善意和无害的伦理原则却不是必须常规使用的术语。当处理临终决定时，这些原则会更受到更多的关注，就像晚期病人被送进手术室时、需要撤掉维持生命的治疗时和从尸体供者身上取下移植器官时都需要面对这些问题。

（一）临终关怀（End-of-LifeCare）

过去的几十年中最重要的特点是，在技术、药理学和医疗健康方面总体上取得了极大的进步。人口逐渐老龄化，曾经必须放弃的医疗情况如今都找到了可以延长相当长一段时间的生命的治疗方法。以前院内死亡通常发生在所有可能的努力都尝试过之后。而现在更常见的院内死亡是作出这样的决定―并不一定要采取每一种可能的抢救措施。在生命的最后阶段治疗患者的过程中常常会做出通过拒绝或撤掉治疗方法而限制治疗的决定。

（二）放弃复苏指令（DoNotResuscitateOrders）

与临终关怀相关的最基本的决定大概就是在心脏停搏发生时拒绝高级心脏生命支持的决定了。1974年美国心脏协会和美国医学会提出心肺复苏的目的是防止突发的、意外的死亡，而那些终末期疾病将要死亡的病例并不是应用心肺复苏的指征。尽管这在概念上并不难理解，而在早些时候拒绝心肺复苏的指令或放弃心肺复苏的指令只是口头上做出的，并没有书面记录。随着时间的发展成形了一种更合理的认识，即维持生命的治疗如心肺复苏可能并不总是正确的，也认识到维持生命和延长死亡过程的区别。

拒绝心肺复苏有两个原因：从医学角度上来说不适合，以及尽管医疗保健小组认为从医学角度来说是适合的，但是患者仍然拒绝类似治疗。伦理上讲，如果对病人无益就没有提供治疗的义务，特别是那些被认为是有害或者可以引起痛苦的治疗。同样的，患者也可以拒绝我们提供的被认为是适合的治疗，因为我们要尊重患者的自主权。

放弃复苏指令的患者被送进手术室接受外科手术和麻醉时常常产生冲突。心脏停搏是公认的麻醉风险之一，外科医生会极尽所有可能解决由于他们的治疗产生的问题。曾经有一段时期，当病人在手术室处于麻醉状态时，有一个放弃复苏指令的一般暂停的模式。现在这种方法被重新考虑，并被更以病人为中心的、个体化的方针和方法―有目的的、有程序的选择―所取代。个关于放弃复苏指令优先于手术指令的重估过程对儿科病人也是适用的。美国麻醉医师学会建议方针―即提供四种选择权，需要对放弃复苏指令的决定和操作及麻醉药品使用的指征进行重新考虑―的发展。

（三）中止治疗（WithdrawalofTreatment）

当器官衰竭足以威胁到生命时，通常会开始维持生命的治疗。当基本疾病被纠正，器官功能恢复时，维持生命的治疗就不再需要继续，可以停止。这常见于患者手术后存在暂时的肺功能不全需要机械通气时，如果没有这种支持患者有死亡的危险。然而如果器官功能没有恢复或者患者的情况进一步恶化了，可能明显无法继续存活，这时考虑中止维持生命的治疗是正确的，因为那仅仅可以推迟死亡的时间或延长死亡的过程罢了。49即使维持生命的治疗停止了，医生仍有责任照顾濒死的病人，给予某些安慰的药物，保证其他维护尊严的治疗仍会继续。通常用于安慰的药物也有镇静作用，可加速死亡，有双重作用。这类药物即使会加速死亡也应该使用，以减轻病人的痛苦。

某些病人已经向医生签署了指令或是生前遗嘱，特别表达了当他们处于终末期或生命不可逆转的情况下，无法表达他们的意愿时，关于是否使用维持生命治疗的愿望。最常见的指令是要求中止治疗，患者可以自然死亡，尽管还要给予其他的命令。中止或拒绝维持生命的治疗的指令可以被描述为在知情同意的情况下拒绝治疗。

即使没有书面指令，也常常对没有能力的患者作出限制维持生命治疗的指令。以另外的方式参与同意过程的家庭成员可以参与关于中止维持生命治疗的讨论。有时他们可能在这点上更了解患者的特殊要求，但即使这些要求从来没有被清楚地表达过，决定仍可在患者的价值和什么对他或她最有利的基础上作出。

（四）无效（Futility）

有时候患者，更常见于家属，要求应用医学上不合适的治疗。50当患者没有存活的希望时，以治愈为目的的治疗就被认为是没有价值的。虽然没有提供无效治疗的责任，但是终止家属要求的这种治疗，且中止后患者随之死亡，是医师们不情愿做的。临床伦理学的咨询是必要的，或许对解决这种问题有帮助。某些机构和州法律提供法定诉讼程序，即使是与患者或家属的要求相反也要中止无效的维持生命的治疗，对这种行为从法律角度上给予保护。

（五）心源性死亡后的器官捐献

过去用于移植的器官都是在心源性死亡后迅速从患者身上取出，但由于脑死亡概念的发展，这种做法很大程度上受到了禁止。麻醉医师经常需要对脑死亡尸体器官的供者在进行外科手术时进行一些操作。55这个过程和大部分病例不一样，在麻醉药物的应用上有些独特，不需要让患者感觉不到疼痛，而且一旦心脏停搏，麻醉医师在手术进行时的操作就算完成了，尽管手术还在继续。

对移植器官的大需求量以及公众对器官捐献意识的增加，心源性死亡后的器官捐献再一次引起的人们的兴趣。有时候存在这样一种选择，一个即将死亡但是还其可移植的器官―如肾脏、肝脏―还保留功能的患者，要作出对其中止维持生命的治疗的决定。临终过程通常发生在ICU，包括在撤去维持生命的治疗时为了缓解病人的痛苦使用某些药物。将这个过程转移至手术室，可以控制死亡周围的环境，并取出可以用于移植的器官。

可以理解的是，在手术时环境中工作的那些人会因为这个事件受到干扰。他们需要重新考虑到底发生了什么，如果需要的话，应该回避这个过程。虽然中止维持生命的治疗和使用安慰性药物之后就会死亡，死亡的原因并不是为了获得移植的器官。“死亡供者准则”，和脑死亡供者一样，在这种情况下是适用的，禁止为了获得器官而导致死亡的行为。

麻醉专家已经拒绝参与这个过程的机会。相对于麻醉医师单独参与临终过程，更常见的做法是主管患者治疗的ICU医生同时参与。无论麻醉医师是否直接参与这个过程，他们参与医院政策制定过程是正确的，他们应该致力于确保患者的尊严和慰藉自始至终受到保护。