痴呆的诊断及治疗？

痴呆诊断标准：

发生多方面认知缺陷，表现为下列二者同时存在者。

1、记忆缺损(学习新信息的能力缺损或不能回忆以前所学到的信息)；

2、至少下列认知障碍之一

（1）失语症；

（2）失用症；

（3）失认症；

（4）执行管理功能(即计划、组织、安排次序、抽象等功能)的障碍。

符合上述多方面认知缺陷导致社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能明显不如以前。病程的特点是逐渐起病，继续减退。

符合上述两项认知缺陷并非由于下列原因：

1、其他能导致记忆与认知进行性缺陷的中枢神经系统情况(如心血管疾病、帕金森病、亨廷顿病、硬脑膜下血肿、正常压力脑积水、脑瘤)；

2、已知能导致痴呆的系统性情况(如甲状腺功能减退、维生素Bl2叶酸缺乏、烟酸缺乏、低血钙、神经梅毒、HIV感染)；

3、这些缺陷并非由于谵妄所致；

4、此障碍并非由于其他精神障碍所致(如重度抑郁、精神分裂症)。

临床诊断老年痴呆必须进行认知检查，内容包括检查意识水平、注意力、记忆力、语言功能、计算能力、抽象和结构能力．目的是：

1、确定有无认知障碍；

2、确定认知障碍的特点；

3、帮助对病变的定位；

4、指导诊断性的检查，以利于最后明确病因。

目前有多种智能状态检查法，如简易智能状态检查法、长谷川痴呆筛查量表、痴呆分级量表、日常生活能力量表等，可视情况选用。

一、辨证论治

1、髓海不足

本证最多见。症见记忆力、计算力等明显减退，伴头晕耳鸣，懈惰乏力，发焦齿枯，腰酸腿软，行走困难，舌体瘦小色淡，苔薄白，脉沉而细弱。辨证要点：头晕耳鸣，发焦齿枯，腰酸腿软，脉沉细弱。

治法：补肾益髓，填精养神。

方剂：七福饮(《景岳全书》)加减。

组成：熟地黄30g，当归15g，人参6g(单煎)，白术15g，远志1Og，杏仁10g，鹿角胶10g(烊化)，龟甲胶15g(烊化)，阿胶15g(烊化)，紫河车3g(研末冲服)，炙甘草6g。

备选方：六味地黄汤(《小儿药证直诀》)加减，适用于肾精亏虚，水不制火而致心火偏亢者，证见言行不经，心烦失眠，便干溲赤，舌红少苔，脉细而弦数。熟地黄24g’山茱萸12g，山药12g，泽泻9g，茯苓9g，丹皮9g，丹参9g，莲子心5g，菖蒲9g。参茸地黄丸(《济世良方合编》)或河车大造丸(《景岳全书》)，每次l丸，每日2次’适于阴精亏虚兼血热者，症见明显呆傻，耳目失聪，鬓发早白，腰酸腿软，骨蒸潮热等。

加减：心神不宁，失眠易惊者，加酸枣仁12g、柏子仁9g、龙齿9g(先煎)；四肢不温’畏寒怕冷，大便不通者，加胡桃仁12g、肉苁蓉9g、锁阳12g；舌质红，苔黄腻者，加服清心滚痰丸，每服1丸，每日2次。

临证事宜：人到老年气血渐衰，且多病久病，日久易致肝肾两亏而渐生此证’“肝肾同源”，“精血同源”，二者互为影响，治疗当兼顾为宜；治疗中应适当运用血肉有情之品，以奏桴鼓之效；因重用了滋补厚腻之品，当调理脾胃，以防壅滞。

2、肾阴虚

症状：少言寡语，两目无神，面容憔悴，表情呆板，反应迟钝，健忘，头痛眩晕，虚烦易急，体瘦，颧红盗汗，筋惕肉悯，或见关节屈伸不利，半身不遂，舌强语謇，舌红，苔黄，脉弦滑或弦细数。辨证要点：头晕虚烦，形瘦盗汗，筋惕肉。

治法：滋补肝肾，养阴填精。

方剂：大补阴丸(《丹溪心法》)加减。

组成：熟地黄30g，龟甲30g(先煎)，知母工5g，生地黄工5g，枸杞子15g，阿胶12g(烊化)，酸枣仁12g，柏子仁12g，远志工5g，珍珠母10g(先煎)，龙骨20g (先煎)，牡蛎9g(先煎)。

备选方：知柏地黄汤(《医宗金鉴》)加减，适用于肾阴不足，虚火上炎者，症见反应迟钝，呆滞善忘，头痛，目赤，虚烦易怒，口干口苦，盗汗，遗精，腰膝酸软，舌红，少苔，脉细数。熟地黄24g，山药工2g，山茱萸12g，知母9g，泽泻9g，茯苓9g’丹皮9g，白芍工2g，远志10g，益智仁9g，石菖蒲9g。二仙汤(《中医方剂临床手册》)加味，适用于阴精亏损，脑髓不足者，症见愚笨，健忘，头晕目眩，气短乏力，腰膝酸软，心悸失眠，舌质黯红，脉沉细而弱。仙茅工5g，仙灵脾15g，枸杞子15g，鹿角胶10g(烊化)，龟甲胶10g(烊化)，阿胶20g(烊化)，首乌30g，人参6g (单煎)，黄柏6g，知母6g，龙齿30g(先煎)。

加减：头痛甚者加石决明20g(先煎)；心中烦热者可加黄连6g、焦栀子6g；便秘者加瓜蒌9g、枳实6g。

临证事宜：肝肾同居下焦，阴虚易致下元亏损，虚阳上扰，临床治疗可酌用可酌用潜降之品以应之；方中多金石贝壳和滋腻碍胃之物，可运用理气运脾之品调之，以免壅滞碍胃。

3、心脾两虚

症状：神思恍惚，健忘少寐，魂梦颠倒，心悸易惊，情感脆弱，多忧善虑，喜自狂语’纳呆，面色不华，肢体倦怠，舌淡红，苔薄白，脉细无力。辨证要点：心悸易惊，纳呆肢倦，脉细无力。

4、肝阴虚

症状：焦虑，善悲易哭，心悸健忘，虚烦不寐，急躁易怒，头眩，耳目不聪，舌红或黯红，苔少或无苔，脉弦细数。辨证要点：心悸头眩，虚烦不寐，脉弦细。

治法：益气健脾、养血宁心

方剂：归脾汤(《济生方》)加减。

组成：白术30g，茯苓30g，黄芪30g，人参工5g，当归9g，远志9g，白芍9g，五味子6g，石菖蒲9g，丹参9g，甘草6g。

备选方：甘麦大枣汤(《金匮要略》)加减，适用于心虚、脾弱、肝郁者，症见精神恍惚’健忘失眠，悲伤欲哭，甚则言行失常，面色觥白，纳呆，舌红少苔，脉弦细或数。甘草工5g，小麦工8g，大枣8枚，党参工2g，百合工2g，柏子仁工2g，酸枣仁12g，白术工2g，白芍15g。天王补心丹(《摄生秘剖》)，每次1丸，每日2次，适用于脾虚所致之阴亏血少或心肾阴血不足，症见健忘易惊，精神涣散，虚烦少寐，心悸梦遗，或大便干结，舌红少苔，脉细而数。

加减：情感脆弱，情绪异常者，加莲子心6g、郁金工2g、茯神12g，并重用菖蒲；纳呆者，加服神术散；夜寐不安者，加夜交藤工2g、合欢皮9g。

临证事宜：心脾两虚常与气血不足同见，二者又可互为影响，临床宜分清轻重和主次，灵活立法；“心主神明”，故治疗中尤其应注意心神的调理，合理运用益智安神之品。

二、实证

肝郁气滞

神情恍惚，表情淡漠，善忘善恐，妄想离奇，寡言少语，失眠或乱梦纷纭，头晕善太息，胸胁胀闷，舌淡，苔薄白或白腻，脉弦或弦滑。辨证要点：善太息，胸胁胀闷，脉弦。

治法：理气解郁，化痰开窍。

方剂：柴胡疏肝散(《景岳全书》)合涤痰汤(《济生方》)加减：

组成：柴胡工2g，陈皮工2g，川芎9g，香附9g，枳壳9g，芍药9g，半夏15g，茯苓工2g，竹茹6g，菖蒲9g，郁金9g，远志工2g，当归9g。

备选方：逍遥散