多发性骨髓瘤治疗

治疗原则

无症状稳定期骨髓瘤无须治疗，定期随访；血或尿中M蛋白进行性升高或出现临床症状者，必须治疗。年龄小于70岁的患者，若条件允许尽量进行造血干细胞移植。

对于大多数治疗有效的骨髓瘤患者，M蛋白等主要指标在一定时间内趋于稳定，进入平台期，可给予免疫治疗、动态观察等。

一般治疗

1、健康宣教：① 骨髓穿刺是诊断本病必不可少的检查之一，骨穿对人体无伤害，高龄老年患者也可进行；②本病发展不如急性白血病凶猛，大部分患者经有效治疗病情可得到控制；③用于治疗本病的化疗方案比较温和，恶心、呕吐等胃肠道反应轻微，大部分患者均能耐受；④该病若不及时诊治，发展至严重骨病甚至截瘫或尿毒症，将会给患者及家属带来极大的痛苦及经济负担。故家属及患者应配合医护人员积极治疗。

2.、一般治疗：①无脊柱溶骨性病变者可适当活动，有脊柱病变者应限制活动量，以免发生压缩性骨折。②适当补充蛋白质（有肾功能不全者应低蛋白、高热量饮食）、维生素、电解质等。③化疗期间及间歇期注意漱口和清洗会阴，防止口腔感染、会阴感染及肛周脓肿的出现。

化学治疗

一、传统化疗方案：马法兰和环磷酰胺对骨髓瘤细胞化疗疗效较好，但单药疗效不如联合化疗。马法兰常由肾脏排泄，且易损伤造血干细胞。故若有肾脏病变或准备行造血干细胞移植者，应尽量避免含此药的方案。

常用以下化疗方案：

1、VAD方案：V（长春新硷）：0.4mg/d,静注，第1~4天；A（阿霉素）9mg/m2.d，静注，第1~4天；D（地塞米松）40mg/d，静注或口服，第1~4天，第9~12天，第17~20天。每4周一疗程。多用于治疗复发、难治性骨髓瘤的治疗，有效率达30％左右。由于此方案有肾脏病变也可应用，不损伤造血干细胞，对初发骨髓瘤患者有效率达60％，故得到广泛应用。

2、M2方案：长春新硷1.2mg/m2，静注，第1天；卡氮芥20mg/m2，静注，第1天；环磷酰胺400mg/m2，静注，第1天；马法兰8mg/m2.d，口服，第1~4天；强的松20mg/m2.d，第1~14天。间歇5周重复1疗程。初发骨髓瘤患者有效率达60％。

3、MP方案：马法兰（M）5mg/m2.d，口服，第1~7天；强的松（P）40mg/m2.d，第1~7天。既往此方案被作为骨髓瘤治疗的金标准方案，但由于强度较弱，仅用于年老体弱的患者。有效率达55-60％。

二、新的靶向治疗药物及方案：

1、蛋白酶体抑制剂(万珂）：2003年5月美国FDA批准用于临床, 2008年6月美国FDA批准万珂作为MM一线治疗药物。Velcade通过抑制内源性核因子KB（NF-KB诱导MM凋亡），下调MM细胞与基质细胞表达的粘附分子进而减少细胞因子抑制耐药。因其能够克服肾功能不全，细胞遗传学异常等高危因素，且能达到完全缓解（CR）30％左右，总有效率高达60-90％，显著延长患者生存，故目前广泛用于临床。主要副作用为头晕、便秘、手脚麻木等临床表现。硼替佐米1.3 mg/m2静脉注射d1、4、8、11，年龄大于75岁，或周围神经病变等副作用不易耐受时，可减量为1.0 mg/m2静脉注射d1、4、8、11，或1.3 mg/m2静脉注射，每周一次，4次一疗程。

2、反应停（又名沙利度胺，T）：具有调节免疫和抗血管新生作用，用于本病治疗单药有效率30％左右。剂量为100-200 mg/d，

3、雷利度胺（R）：是继沙利度胺后新一代调节免疫和抗血管新生作用。为口服制剂，可用于MM的诱导、巩固及门诊维持治疗。剂量为10-25mg/天。

放射治疗

主要用于孤立性和髓外浆细胞瘤的局部放疗。

免疫治疗

1、干扰素：α-干扰素能提高患者的化疗完全缓解率，延长无病生存率。剂量为：300万U，皮下注射，隔天一次。最好用半年以上。注射过程中，患者可能出现发热等流感样症状，口服解热药即可缓解。易于门诊应用。

2、白细胞介素-2：主要用于清除残留病灶。

造血干细胞移植

50岁以下患者应积极进行造血干细胞移植；50-70岁应酌情处理，原则上应尽量进行造血干细胞移植；70岁以上不宜进行。

1、自体造血干细胞移植：为多发性骨髓瘤治疗的一大进步，其疗效明显优于常规化疗。且二次移植的疗效更好。可行自体外周血干细胞移植，价格便宜，操作简便，造血恢复快，已被广泛采用。

2、基因造血干细胞移植：是根治本病的唯一方法，但相关死亡率高，主要用于有合适供者的年轻患者。

支持及对症处理

1、抗感染：需选择抗G+菌和抗G-菌的抗生素,同时注意真菌感染的可能。

2、纠正骨痛和高钙：给予双磷酸盐60-90 mg/次静脉点滴至少6小时，一月一次。肾功能不全者适当减量。

3、肾功能不全的治疗：应低蛋白、高热量饮食；避免感冒等感染；避免对肾有损害药物的应用；纠正便秘、高钙等，尽早行透析治疗。

4、纠正贫血：严重者可给予促红细胞生成素治疗，8000-10000u IH 3次/周。

病程和预后

自然病程6-12月，传统药物化疗后，中位生存期可达3-5年，新的靶向药物的应用，MM患者的生存期已延至5-10年，有的甚至超过10年。死亡原因为感染、出血和肾功能不全。

预后与许多因素有关。病程晚期、肾功能不全、幼稚浆细胞多、β2微球蛋白和IL-6高水平，CD56或CD138高表达、P53基因表达等均是预后不良的因素。

二、放疗：

高剂量（40Gy-50Gy）可作为局部病变，髓外浆细胞瘤，局灶性骨破坏的根治性治疗。低剂量放疗（10Gy-20Gy）用于脊髓神经根压迫，局部骨疼痛，病理性骨折的姑息性治疗。对小的皮下肿瘤或小区的疼痛性溶骨病变可给予一次8Gy照射。有明显溶骨破坏的长骨在骨折前可给予20Gy/5次。半身照射无生存的改善。有应用全身照射加大剂量化疗作为异基因或自体造血干细胞移植的预处理。但最新研究结果表明常规全身照射并不能进一步增加肿瘤细胞的杀灭，而毒副反应更大，增加治疗相关的并发症和死亡率，延缓免疫功能的恢复。近年来将低剂量全身照射用于异基因移植。单纯放疗或与化疗综合作为非清髓性预处理方案，有较少的并发症和死亡率，通过移植物抗肿瘤的作用控制疾病。在预计要行全身照射造血干细胞移植的病人，不要给予多处局部放射，以免影响造血干细胞的动员。

三、对症支持治疗

对多发性骨髓瘤病程中出现的并发症，例如高钙血症，肾功能不全，感染，出血，骨折，脊髓压迫，贫血应及早发现，及时处理，提高生存质量。应鼓励病人适量活动，多饮水，服苏打硷化尿液。慢性贫血（常伴有肾功能衰竭）可给予皮下注射促红细胞生成素，5,000-10,000 u，隔日一次或 40,000 u，每周一次。发生感染时应及早应用抗生素，避免应用有肾毒性的抗生素。在中性粒细胞减少时可予集落生长刺激因子（G-CSF）。有骨痛，骨折时予双氯磷酸盐，局部放疗。高钙血症时应给于水化利尿、双氯磷酸盐，光神霉素，肾上腺皮质激素。血透可迅速降低血钙。发生急性肾功能衰竭时应行透析。