特色治疗腰椎间盘突出症

【概述】

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性病变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变，是腰腿痛的常见原因，也是嵴柱外科的常见病和多发病。

【病因学】

青春期后人体各种组织即出现退行性变，其中椎间盘的变化发生较早，主要变化是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。

【临床表现】

一、症状和体征

腰椎间盘突出症的高发期为30~40岁年龄段。病史常为反复发作的下腰痛和臀部疼痛，短期休息后缓解。疼痛可由于弯腰而突然加重，表现为突然出现的比腰痛更为剧烈的腿痛。疼痛常开始于下腰部，向坐骨神经支配区域和臀部放散。疼痛通常是间歇性的，活动时，特别是坐位时加重，休息后，特别是处于半腹卧位时缓解，而劳累、打喷嚏、咳嗽时加重。腰椎间盘突出的其他症状包括肌力减弱和感觉异常。大多数病人的肌力减弱是间歇性的，随活动而改变，且局限于受累神经根的支配区。感觉异常也不相同，且限定于所累神经根的支配区。受累腿出现麻木、肌力减弱以及偶尔出现腹股沟区或睾丸的疼痛，可能与中央型或高位椎间盘突出有关。如果突出的椎间盘大或椎间盘突出的位置高，则可出现全马尾神经受压症状，即双下肢的麻木、肌力减弱、肛门周围疼痛、会阴区麻木及扩约肌麻痹。病人大小便突然失禁时，应首先考虑此诊断。

二、体格检查

腰椎间盘突出病人的查体所见可能是多种多样的。通常在疼痛急性发作时表现为椎旁肌肉明显痉挛，肌肉痉挛在行走活动时仍持续存在。腰椎可出现侧凸或倾斜，许多病人腰椎正常生理前凸消失。急性期过后，肌痉挛明显减轻。腰前凸消失可能成为唯一的体征。病变椎间盘节段的棘突可出现压痛点，在有些病人疼痛可累及外侧。如果有神经根刺激征，一般以坐骨神经的走行为中心，可见于近侧的坐骨切迹和远侧的N窝。除此之外，在膝部牵拉坐骨神经可产生臀部和大腿、小腿疼痛。患侧Lasegue试验常为阳性。如果腿部有持续性疼痛，不管其时间长短，都可能出现受累肢体萎缩，表现为在大腿或小腿周径的不对称。神经系统检查所见各不相同，这取决于受累的神经根平面。侵及整个腰椎椎管的巨大椎间盘突出或大块中央型突出可引起腰痛、腿痛，偶尔出现会阴部疼痛，表现为马尾综合征，即：有鞍区麻木、双侧踝反射消失和小便失禁。在这些病例中，膀胱内压图可显示膀胱失神经支配。95％以上的腰椎间盘突出发生在L4或L5间隙。许多高位腰椎间盘突出病例直腿提高试验阴性，但此时股神经牵拉试验阳性有助于诊断。

【鉴别诊断】

（一）腰椎后关节紊乱。相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2％普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。

（二）腰椎管狭窄症。间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，嵴髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

（三）腰椎结核。早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

（四）椎体转移瘤。疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。

（五）嵴膜瘤及马尾神经瘤。为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。嵴髓造影检查，或CT检查，或磁共振检查可明确诊断。

【影像学检查】

需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有嵴柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和嵴椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作嵴髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。

【分型】

将病变的髓核按照突出的程度可分为以下四种类型：

1、膨出型：有完整的纤维环和后纵韧带，髓核向呈弥漫性膨出；

2、突出型：髓核穿破纤维环，但后纵韧带仍然完整，术中可见形态不规则的突出髓核，局限在变薄的后纵韧带下，切开后纵韧带时张力大的突出髓核可自行涌出；

3、脱出型：髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍然在椎间隙内；

4、游离：大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全突入椎管内。此型又分为两型：I型：游离髓核位于神经根和纤维环之间；II型：游离髓核迁移到椎间隙的上方或下方，位于椎体的后方。

【特色治疗】

科学规范，综合治疗――腰椎间盘突出症治疗方法很多，一般可归纳为保守治疗，微创手术介入治疗和手术治疗三大类。本着“能简单不复杂，能保守不微创，能微创不手术”的原则进行。具体治疗方法主要根据患者病情和条件而定：突出物小，症状轻的病人可先作保守治疗。突出物大，突出游离，骨性椎管狭窄，出现下肢运动障碍及马尾神经综合症（大小便功能障碍）的症人宜尽早接受手术治疗。经保守治疗无效，又不愿接受手术治疗的患者可作微创介入治疗。几十年来，人们对于腰椎病的治疗进行了多方面的尝试，也创造及发展了多种治疗的方法。但是这些保守治疗方法主要是针对腰椎间盘压迫神经根引起的神经根炎对症治疗起效，往往仅能消除或减轻症状，而不能根治腰椎间盘突出，因此有恢复慢，容易复发的不足。对于椎间盘突出物较大、对嵴髓和神经有明显压迫的病例常无能为力，有的治疗方法使用不当甚至能加重病情，应当注意和慎用。我科根据其发病特点，突破了目前其他医院单一方法的不足，中西医结合，兼收并蓄，取各家之长，传统与现代相结合，取得了很好的疗效。

（一）非手术治疗

非手术疗法有：

（1）首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘突出症的基本治疗方法。急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐惭取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼，否则将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。

（2）电脑牵引法。根据不同病及情况，电脑设定牵引模式，使椎间隙增大、椎间盘内压减低，形成负压以利于椎间盘的还纳。

（3）针灸推拿理疗拔罐法。此法具有疏通经络、解除肌肉痉挛、改善血液循环，恢复椎管内外平衡作用。

（4）中药熏蒸法。中药以活血通络、疏风散寒、消肿止痛、壮腰健肾作用；中药熏蒸的热及中药因子作用于腰腿部，达到协同巩固治疗，不易复发。

（5）电脑三维牵引法。通过电脑设定斜板、旋转复位、牵引三维整嵴，纠正因突出所致的关节紊乱及恢复其骨性结构平衡。减轻和消除对神经根的刺激、压迫，从而使腰腿痛及临床症状体征消失。

（6）药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反应。也可使用一些对症的止痛药物。中药辨证治疗。

（7）骶管硬膜外滴注法。俗称“液体刀”。此法是通过加压冲击、悬浮复位及营养修复三大原理作用于椎间盘，松解椎管内粘连，同时具有抑制炎症反应、解除痉挛改善局部微循环、营养神经等治疗作用。

（8）动静结合法。是指在疾病急性期及治疗期间要求患者多卧床休息，同时配合功能锻炼。尤其是恢复期应加强锻炼，通过锻炼腰背、腹部肌肉，不仅有助于椎间盘突出症的恢复，使腰部肌力恢复正常，保持椎管内外平衡，同时也可防止腰椎间盘突出症的再复发。

（二）微创手术治疗

近年来，国内外学者对椎间盘突出的微创介入治疗被人们接受，其主要的方法包括：经皮旁刺臭氧髓核氧化术、胶原酶溶解术、经皮椎间盘切吸术、激光椎间盘减压术、射频热凝靶点治疗术、椎间盘镜术。

我科所开展的方法：

（1）胶原酶髓核消融法。在CT导引下通过穿刺针直接将胶原酶注入到突出的椎间盘内外，以溶解突出物而治愈。

（2）臭氧髓核氧化法。在CT导引下通过穿刺针将不同浓度的臭氧注入到突出的椎间盘内外，以强氧化突出物及周围的无菌性炎症，使髓核组织细胞脱水、萎缩、从而使突出物缩小、减轻压迫而治愈。此法治疗腰椎间盘突出症一般情况下只需一次就能解决问题，标本兼治，疗效确切。

原理：

1、椎间盘髓核化学溶核术是指将溶解酶注入椎间盘的髓核，使髓核的主要成份蛋白多糖解聚，使溶解髓核，降低椎间盘内压，解除对神经根的压迫。可用的溶解酶有木瓜凝乳蛋白酶、胶原酶、多糖酶、糜蛋白酶、透明质酸酶和软骨素酶ABC 等，国内最常用的胶原酶（胶原蛋白水解酶，在生理条件下能水解天然胶原蛋白分子得特异性三维结构部分的酶）。由于胶原酶能特异性地降解胶原，因此不管突出组织是髓核还是纤维环包绕着髓核向外突出，其基本成份都是胶原，胶原酶都可以对其产生溶解作用，从而降低椎间盘内压而起到治疗作用。

2、臭氧溶盘术臭氧是强氧化剂，它通过破坏髓核细胞及其基质中的蛋白多糖导致髓核失水萎缩，解除突出髓核对神经根的压迫；臭氧还可促进炎症过程消散和激活疼痛感受抑制机制，从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡呔而镇痛。

操作与使用方法：所有的方法最好是在CT引导下进行，各种方法穿刺椎间盘内的操作基本相同，入路根据患者具体情况及医生个人经验而定，可行侧后方入路、小关节内侧入路、小关节间隙入路及侧隐窝入路等。患者俯卧位，在CT扫描床上，腹部垫枕，根据术前CT片上确定突出物层面。在背部用一金属钢丝作一标志物，在突出物间隙垂直做一2mm薄层扫描，在CT图像上选择并设计最佳穿刺点、穿刺角度、深度等，在CT下确定体表进针点，用一次性麻醉穿刺包常规消毒后，铺巾，用0.4％利多卡因液5ml局部麻醉，麻醉生效后用陈家骅主任设计的多功能嵴椎穿刺针沿设计路线穿刺进针，穿出黄韧带时有脱空感，或傍侧入路时根据深度设计到达突出物附近后，注入过滤空气1ml后，CT扫描观察针尖是否到达预设计到达突出物位置。后用一次性注射器从臭氧发生器上抽取40ug/ml氧气与臭氧混合气体8-10ml，回抽无渗液后缓慢加压注入，后取1.6％-1.2％利多卡因液4ml得宝松混合液5ml行盘外注入，再用针内针从穿刺针刺入，达到突出物内再次CT扫描确定针内针尖位置是否在突出物内，后抽取60ug/ml氧气与臭氧混合气体3-5ml行突出物内即盘内缓慢注入，注入时边同患者交流，再次CT扫描观察臭氧在盘内外分布情况，观察15min-20min左右，确认完全嵴麻后再向突出物快速注入胶原酶600-1200u，用生理盐水稀释成3-4ml左右，盘内1ml，盘外2-3ml拔针后局部按压，贴无菌敷料推入病房，俯卧6小时后改仰卧72小时。

疗效评定：对于胶原酶溶盘术的评价应在治疗后2-3 周进行。因为胶原酶的作用时间为18-24H，溶解物的吸收大约需要2 周。从治疗后患者的一般情况来看，以嵴椎侧弯改善。直腿抬高角度增加和椎旁压痛减轻等出现较早，肌力恢复稍欠之，神经功能恢复较慢，一般需要3-10 个月的时间，部分病程较长。神经组织因长时间受压而变性的患者，会不同程度地遗留有浅感觉麻痹等后遗症状。对在胶原酶溶盘术6 周后仍症状无明显改变者，可以判断溶盘术失败。国内俞志坚等人报道臭氧治疗腰椎间盘突出症的有效率为76.6％，DErne等报道医用臭氧治疗腰椎问盘突出症的有效率是68％，而Muto和Andreula等报道的有效率较高，分别为78％和76％，而在何晓峰等人报道的有效率是80.2％。

优缺点的分析：胶原酶溶核是采用胶原酶注射选择性溶解髓核内的胶原纤维的一种微创介入疗法，为国内外一致公认的免除开刀治疗腰椎间盘突出的有效手段之一。其创伤小、操作简单、并发症少等特点，曾一度成为治疗椎间盘突出症的首选微创治疗方法，但是随着治疗研究的不断深入，其不足之处也越发明显。这里有四点值得重视：

（1）穿刺必须准确到位，即必须穿刺到椎间盘内或突出的椎间盘周围(穿刺针与突出物接近)，这提高了对穿刺技术的要求；

（2）胶原酶的浓度必须在突出椎间盘局部达到饱和，才能有效地溶解突出物。如果只将胶原酶注射到硬膜外前/后间隙，就难以保证胶原酶在突出物的局部或周围聚集或达到足够的浓度，由于这些因素的影响对突出物的溶解效果也就可想而知；

（3）胶原酶作为一种蛋白质，只有在适宜的pH值和温度下才能发挥活性，失去这两个基本条件，酶的活性将大部或完全丧失。

（4）另外需要强调的是，由于胶原酶水溶液在常温下极不稳定，必须以低温保存，因此胶原酶都是冻干制剂。如果在常温下放置2个小时，其活性会降低40％。如果放置6小时则活性会下降75％。因此不能提前配制，在一定程度上会延长手术的时间。在治疗精度的选择上，由于胶原酶流动性较强，注射到盘内无法控制或预测其扩散的范围，因此对正常的髓核组织也造成不可避免的损伤。如果剂量或浓度掌握得不够准确，则可能造成大量正常髓核组织的丢失，从而严重影响到嵴柱的稳定性。此外，胶原酶溶核也有其不可忽视的副作用和并发症：

胶原酶溶核的副作用：

（1）疼痛反应。一般在治疗后3～10天疼痛可比治疗前加重，其原因是胶原酶的注入增加了盘内容积，同时胶原纤维在胶原酶作用下出现降解，导致椎间盘内容物增加，使盘内压升高及降解过程中的化学刺激反应，是窦椎神经受到激惹后出现的。

（2）尿潴留和肠麻痹。是由于盘内压力增高后窦椎神经受到激惹引起植物神经功能紊乱所致。

（3）嵴柱失稳性腰背痛。椎间盘溶解后椎间隙变窄，小关节将出现重叠，对窦返神经的刺激，出现反射性腰背部不适和疼痛。

胶原酶溶核的并发症 ：

（1）过敏反应：胶原酶作为一种生物制剂，存在过敏反应的可能。

（2）椎间隙感染：表现为腰肌痉挛，腰痛加剧，有深压痛，白细胞计数和分类可正常或升高，血沉增快。

（3）神经损伤：多为穿刺针刺伤嵴神经根或穿刺过程中误伤嵴膜或神经外膜，高浓度胶原酶使神经根发生脱水、变性，一旦误入蛛网膜下腔，轻者出现化学性脑膜炎，重者可发生截瘫。胶原酶并发症的发生率很低，但是如果一旦发生，则都可能导致无法挽救的后果。因此，我们可以看出，胶原酶在穿刺过程、化学性质、保存方式、治疗结果上有着较多的安全隐患，这对其应用有着不可忽视的制约作用，难以开展。

医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的优缺点分析：臭氧治疗腰椎间盘突出症是近两年兴起的一种新的治疗方法。臭氧是强氧化剂。它能通过破坏髓核基质中的蛋白多糖导致髓核失水萎缩，解除突出髓核对神经根的压迫。同时臭氧还能破坏髓核细胞，引起髓核内蛋白多糖生产和分泌减少。此外，实验还证实臭氧可促进炎症过程消散，主要通过以下几个方面：影响细胞因子拮抗剂和／或自免抑制细胞因子如IL10和TGFβ1的释放；引起抗氧化酶过度表达以中和过量的反应性产物；刺激血管内皮细胞产生没有和PDGF引起血管扩张，从而导致炎症消散。对于术后感染的解决，由于臭氧本身有消毒作用，使感染机会大为减少。但是臭氧治疗的适用范围较窄，一次注射不超过20ml，对轻度的椎间盘突出有效，而对于中重度的突出疗效不佳，也不能直接消除压迫神经的髓核组织。一次治疗效果不佳，往往需要2－5次的治疗才可以得到较满意的效果。另外注射臭氧后由于盘内压力的增加，患者可能出现症状加重。臭氧对于缓解椎间盘突出症状效果较好，但对于治疗椎间盘突出效果则不理想了。

上述微创介入方法均有

①手术成本小，费用低：

②不切除椎板，不影响嵴柱的稳定性；

③可同时进行多个间盘病变的治疗：

④手术时间短，创伤小，恢复快；

⑤无椎管内的操作，很少有术后并发症或后遗症：

⑥不损伤骨性椎间盘，不影响平衡性及承重力：

⑧只需局部麻醉，手术操作简单，医生易于掌握等优点。操作方法也非常相似，甚至治疗原理和疗效基本相同，相对的，臭氧治疗椎间盘突出症是最简单的、几无损伤，又无需昂贵的设备和药品，可在门诊进行，大大降低了患者的费用；臭氧的抗菌、抗病毒功能可以大大降低术后椎问盘感染的几率。

（三）手术治疗

长期以来骨科医生坚持摘除与减压原则，如全椎板、半椎板、椎间开窗等入路行椎间盘摘除术，以达到可分解神经根与减压的目的。目前临床仅有10％-20％的病人需要手术治疗。但手术治疗存在创伤大，风险大，恢复时间长，术后嵴椎一稳定等并发症，术后可能伴有粘连及瘢痕等所致的神经痛，而且费用高等。而使病人惧怕手术治疗。患者往往不易接受，部分患者因畏惧手术而忍痛生存。因此，众多的医务工作者和广大的腰腿痛患者渴望能有一种不开刀、创伤少、痛苦小、恢复快、疗效佳、安全、简单的理想方法。现代外科的重要发展趋势之一是手术的有限化和微创化，随着医学科技的飞速发展，微创伤嵴柱外科手术的研究已成为当今嵴柱外科。