慢性病患者的心理保健

一、 重视慢性病治疗中的心理保健工作

慢性病患者普遍存在着心理问题及心理症状：如对所患疾病的不现实态度、悲观失望的情绪等；又如失眠、头昏、胃肠功能紊乱、心血管功能障碍等各种功能性躯体症状及病感；有的病人其所患慢性病的本身就是“身心疾病”，甚至是单纯的“心理疾病”。

严格地说，慢性病的症状表现应包括躯体与心理两个方面，二者共同构成“病”的整体。因为心理方面的症状表现，同样会给病人造成痛苦，损害病人的生活质量，影响病的愈后和转归，理应被视为所患“慢性病”的一部分，得到应有的重视和治疗。

二、 心理健康与心理健康的人

根据新的健康定义，要求：生理方面---无病；心理方面---健康；社会功能方面---适应良好，人际关系协调。

1、心理健康标准：

（1）思维能够正确反映现实；

（2）情绪愉快稳定；

（3）意志坚强；

（4）人格健全；

（5）人际关系协调。

2、心理健康的人：

（1）现实的人：不因往事而内疚或悔恨。当然也承认做过错事，但不会因此而懊恼和烦恼；不为未来而忧虑，认为那是愚蠢的生活方式，必须面对现实，因为人是生活在现在而不是过去或将来；不畏惧未知世界，喜欢探索一切，无论何时都珍惜眼前的时光。

（2）愉快的人：富有幽默感，知道怎么笑，怎样开玩笑；不诉苦，不埋怨。

（3）豁达的人：胸怀开阔，与人为善，肯于吃亏让人，不崇拜偶像。

（4）有理想的人：生活有追求，奋斗有目标，遵纪守法，不片面追逐个人利益。

三、慢性病患者的心理障碍主要是心境（情感）问题

什么是心境、情感、情绪？

情感：个人对外界事物或客观世界的主观体验和态度，适合自己需要者感到愉快，不适合者则感到不愉快。

情绪：由某种事物（动因）引起的生理变化所致的心理激动，它是一种以主观体验、生理变化和外部行为表现为特征的心理过程，也被称作是情感体验的具体形式。

心境：在特定时期内占优势的一种全面而持久的情感状态，极度时可使人对客观世界的感受带上明显的色彩。沮丧、焦虑和高昂是异常心境，正常心境表现为情绪稳定，既不忧郁焦虑，也不高亢兴奋。

在日常通俗用法中，情绪、情感和心境有时混用不分。

情感是心理活动的支柱，心理能量的来源：

从正面赋予人们以朝气和活力，推动人们去追求和实践，也是中国人所说的“精气神”。

从负面影响一个人的判断，容易激发盲目的冲动行为。

正常人应有的情感体验（CES-D）：

（1） 我觉得自己和别人一样。

（2） 我觉得自己有前途有希望。

（3） 我能感到高兴。

（4） 我能感到生活有意思、

抑郁和焦虑是情感障碍的主要临床表现。

什么是忧郁？

以情绪（心境）低落为主，基本症状表现为：（1）精力缺乏，（2）兴趣快感丧失及（3）对人关系冷漠。心理症状表现为：（1）思维反雏，后悔内疚、自责自罪、否定自己的过去：（2）孤独无助、愧不如人、悲观厌世、度日如年；（3）失望绝望、走投无路、前途暗淡、看不见自己的未来。

抑郁心境的要害症状是自杀，必须提高认识，严加防范。

得抑郁症询问提纲：

（1）你是否还能从生活中得到乐趣？（基本）

（2）你是否像往常一样对事物有兴趣？（基本）

（3）你的进取心近来是否有所减弱？（基本）

（4）你是否感到疲劳或者白天没有精力？（基本）

（5）你是否感到神经过敏、紧张和急躁？

（6）你是否觉得犹豫不决？（基本）

（7）你的睡眠是否有困难？（生理）

（8）你是否感到什么地方疼痛或胸闷？（生理）

（9）你是否食欲不好，体重下降？（生理）

（10）你的性生活是否有困难？（生理）（心理）

（11）你是否比往常更加忧虑？（心理）

（12）你是否感到活着没有意思？（心理）

什么是焦虑？

焦虑是一种忧患于未然的紧张不安的状态，主要表现为忧虑，是一种“怕”的情绪。焦虑与害怕不同，焦虑的“怕”是一种不明或不知原因的不安全感，总是预感着将有内在或外源危险、不幸，甚至是灾难的降临，但这种危险的来源却不清楚；害怕则是对于已清楚意识到的、当前的外来威胁或危险的反应。焦虑与害怕的表现是相同的，都有动作紧张、交感神经亢进、忧虑预期发生的不幸、忧心忡忡、提心吊胆。焦虑症状依其表现于心理方面占优势或躯体方面占优势之不同，而有“心理焦虑”与“躯体焦虑”之分。严重焦虑的反复发作，并伴有明显的植物神经症状，如突发性表现：心悸、胸闷、哽咽感、头昏、非真实感、濒死感、失控发疯感、极端恐惧、大汗淋漓等心理危象状态，是为“惊恐发作”，每次历时数分钟乃至数小时不等。

焦虑自评量表：

（1）我觉得比平时容易紧张和着急。

（2）我无缘无故地感到害怕。

（3）我容易心里烦乱或感到惊恐。

（4）我觉得自己要发疯。

（5）我预感到会发生什么不幸。

（6）我的手脚发抖打颤。

（7）我因为头、颈和背部疼痛而苦恼。

（8）我感到容易衰弱和疲乏。

（9）我感到不能心平气和，而且容易坐卧不安。

（10）我感到心慌。

（11）我因为时常头昏而苦恼。

（12）我曾经晕倒过或感到要晕倒似的。

（13）我感到胸闷气短，气不够喘。

（14）我手脚发麻或刺痛感。

（15）我常常要小便。

（16）我的手脚常出冷汗。

（17）我常脸红发热。

（18）我感到胃部不适，消化不良。

（19）我很不容易入睡，而且一夜都睡不好。

（20）我做恶梦。

四、抑郁及焦虑的治疗

抗抑郁剂的应用

对抑郁心境的有效药物治疗，是上半个世纪精神药物学发展的一项伟大成就，为千百万人解除了心灵的痛苦。现用的抗抑郁剂品种繁多，上市的时间有早有晚，价钱有贵有贱，而且相差悬殊，但疗效相当，一般都能使70％的病人获得较好的缓解，而且至今也都在临床使用，请详读说明书后，根据病人的实际情况选用。当前应用的抗抑郁剂有：单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），三环类抗抑郁剂（TCAs），选择性5―羟色胺再摄取阻滞剂（SSRIs）以及其他品种。其中，TCAs是老药的代表，有较明显的阿妥品样副作用，表现口干、便秘、视力模糊等不适，不适用于心脏病及青光眼等患者，但疗效可靠，价格便宜，应用了近50年，一般人也都能够接受；SSRIs是新药的代表，常用者5种，被誉为“五朵金花”，服用简便，疗效可靠，适应广泛，副反应及不适感少，病人可以边服药边坚持工作，尤其适用于抑郁程度较轻者或老年病人，缺点是药价较贵。

（1）多塞（虑）平，TCA，抗焦虑作用强，适用于紧张不安的抑郁症患者。25mg/片，治疗量：150-300/日。

（2）阿米替林，TCA，抗忧郁作用强，能改善睡眠，适用于忧郁较重的患者。25mg/片，治疗量：150-300/日。

（3）氯丙咪嗪，TCA，驱动及抗强迫作用强，适用于萎靡迟滞或强迫症状明显的抑郁症患者。25mg/片，治疗量：150-300/日。

（4）氟西汀，SSRI，驱动作用强，增强活力，提高主动性，适用于嗜睡，精神萎靡不振的抑郁症病人，不适单独用于失眠及焦虑明显者。25mg/片，治疗量1-3片/日。

（5）舍曲林，SSRI，兼有驱动及抗焦虑作用，适用于萎靡、焦虑但睡眠尚可的抑郁症患者。20mg/片，治疗量1-3片/日。

（6）帕罗西汀，SSRI，兼有镇静及抗焦虑作用，能改善睡眠，适用于紧张不安、睡眠不好的抑郁症患者。20mg/片，治疗量1-3片/日。

（7）喜普妙，SSRI，兼有驱动及抗焦虑作用，作用缓和，体内谢代不经肝微粒体酶P450，不与一般精神药物发生交互反应，适用于躯体病的抑郁症患者。20mg/片，治疗量1-3片/日。

（8）氟伏沙明，SSRI，抗强迫效果较好，适用于强迫症或强迫症状明显的抑郁症患者。50mg/片，日常量2-6片。

抗焦虑剂的应用

苯二氮 类是当前治疗焦虑的主要药物，兼有程度轻重不等的镇静安眠、肌松弛及抗惊厥作用。这类药品一般使用安全，但也都有种种副反应，部分品种还有慎用、禁用要求，推荐使用前应仔细阅读说明书。关于依赖性副作用问题也应适当注意，但也没有必要因噎废食，当用不用。

（1）地西泮（安定），口服吸收较快，T1/2：50-100hrs，常用于抗焦虑及镇静安眠，口服剂：2.5mg/片，合理的用法是第一周早午各1片，晚睡前2片，一周后早午停用，晚睡前2片继续服。注射剂10mg/ml，每次10-20mg，用于镇静或安眠，静脉或肌肉给药均可，但以静脉给药效果较好。

（2）阿普唑仑（佳静安定），口服吸收快，T1/2：12-15hrs抗焦虑效果好，镇静困睡反应较轻，推荐白天服用。0.4mg/片，1-4片/次，1-3次/日。

（3）氯羟西泮（罗拉安定，罗拉），T1/2：10-18hrs，作用与阿普唑仑相似，也常在白天使用，0.5mg/片，1-2片/次，1-3次/日。

（4）艾司唑仑（舒乐安定），T1/2：10-24hrs，安眠效果较抗焦虑为好，多用于辅助睡眠，每片1mg，每次1-2片晚睡前服用。

（5）硝西泮（硝基安定），T1/2：18-28hrs，用作安眠药，5mg/片，1-2片/晚睡前。

（6）氟西泮（氟安定），T1/2：48-100hrs，安眠药，15mg/粒，1-2粒/晚睡前。

（7）氯硝西泮（氯硝安定），T1/2：26-49hrs，主要用于控制各种类型的癫痫发作。有良好的安眠镇静效果，口服剂2mg/片，1-2片/次口服。注射剂1mg/ml，1-4mg/次，静脉给药，用于控制激越兴奋病人。

五、关于睡眠问题的处理

，睡眠的脑电活动分期：无梦睡眠与有梦睡眠；作梦与睡眠长短问题。

，失眠的类型：入睡困难，多梦、不沉，半夜早醒。

，合理选用安眠药：辨症选药，长短搭配，强弱搭配。

，失眠只是症状而不是病，应根治病因而不要只治症状；

安眠药固然不能治病，但病人不睡觉任何治病的药也难奏效。