急性肾损伤的早期诊断及防治对策

急性肾损伤多见于中老年人，临床起病急，病情进展迅速，死亡率高，由于临床特征不明显，很难早期发现，易造成漏诊和误诊。

急性肾损伤(AKI)是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48小时内)下降，表现为血肌酐(Scr)绝对值增加≥26.4μmol/L，或者增加≥50％，或者尿量6小时。

损伤

Scr上升或超过原来的2倍，尿量50％，12小时。

衰竭

Scr上升或超过原来的3倍，尿量75％，24小时或Scr≥332μmol/L。急性增加≥44μmol/L或无尿12小时。

肾功能丧失

持续肾衰竭4周。

终末期肾病

持续肾衰竭3月。

ARF的发病率西方报道为1％~25％。且1992~2002年每年以11％比例递增，死亡率高达60％~70％，行肾脏替代治疗者死亡率为50％，主要与替代的时机有关。统计显示：Scr每增加44μmol/L，死亡危险增加6.5倍，住院日延长3.5天。在生存的AKI患者中有13％~28％的患者3年内进入终末期肾病，需依赖透析治疗生存。

防治对策：

目前治疗AKI存在相当困难，仍以对证支持治疗为主，包括替代治疗。目前临床上没有公认的疗效肯定的药物治疗方法，因为早期治疗受制于早期诊断，当Scr有明显变化时有些治疗的最佳时机已经错过，疗效得不到肯定;其次，发生AKI的诱因非常多，针对不同诱因治疗措施亦不同，同时发生AKI后所并发的疾病种类不同、病情轻重不一，也给治疗带来困难。

故临床上更要注重早期预防，主要包括以下方面：

一级预防：

(1)尽可能避免使用肾毒性药物;

(2)早期积极补充液体，可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防AKI。

(3)需要使用造影剂时，高危病人应使用非离子等渗造影剂。静脉输入等张液体降低造影剂肾病的发生。等张碳酸氢钠优于等张盐水。

(4)危重病人预防AKI时，胶体液并不优于晶体液;

(5)及时有效的ICU复苏可降低AKI/ARF发生率。

二级预防：

(1)必须避免低血压(SAP80mmHg)支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全力身性血管扩张时(如脓毒症休克)，首选去甲肾上腺素。

(2)选择性改善肾血流量的药物未能显示能改变AKI后果。

(3)肾替代治疗(CRRT)是严重AKI的主要治疗措施。但由于AKI患者血流动力学不稳定，分解代谢更旺盛，需要加强营养支持，并及时调整透析方式、透析剂量。