抗磷脂综合征的治疗

一、临床表现

反复动静脉血栓、反复流产、中高滴度的抗磷脂抗体及血小板减少、网状青斑、心瓣膜病、溶贫和舞蹈症。

二、治疗

1、目的：防止血栓和避免妊娠失败。

2、方法：主要为抗凝、激素及免疫抑制剂治疗、其它治疗如IVIG、抗CD20单抗和潜在靶向治疗。抗凝治疗主要分为两个方面，即APS合并血栓的治疗和APS妊娠的治疗。

三、APS血栓的危险因素分层

1、抗磷脂抗体的类型、滴度。抗磷脂抗体与血栓发病的相关性包括：

（2）抗体类型：LA＞aβ2GP1＞Acl,LA最高。

（3）抗体滴度：高滴度＞低滴度。

（4）抗体数量：多种＞单种，“三阳”是血栓和不良妊娠最强风险预测指标。

（5）靶抗原部位：抗β2GP1 D1区Gly40-Arg43多肽序列抗体特异性高。

2、自身免疫状态，合并自身免疫病者危险性增加。

3、心血管危险因素：高血压为独立危险因素，年龄、糖尿病、血脂、肥胖、吸烟、高HCY、PC/PS/ATIII缺乏。

4、血栓的部位：动静脉、解剖部位、动脉血栓史为新发动脉血栓的预测因子。

四、血栓的一级预防aPL阳性、无症状的患者是否需要预防？

多项研究表明，抗体三阳的患者随着病史的延长，血栓的发生率逐年升高，而合并自身免疫病者，血栓发生率亦明显升高。

1、一级预防的患者包括：

（1）高危情况：强烈推荐低分子肝素——创伤、感染、外科手术、长时间制动。

（2）“三阳”患者：小剂量阿司匹林。

（3）合并自身免疫病的患者：小剂量阿司匹林、羟氯喹。

五、血栓的二级预防1.APS患者再发血栓风险：

1、约4-6％病人，未使用抗凝药的患者复发风险更高，三阳患者抗凝治疗血栓复发风险为29％，未抗凝治疗复发风险51％。

2、静脉血栓：

（1）肝素/LMWH至少5天，与华法林重叠，转为华法林长期使用。

（2）抗凝强度：标准强度INR2-3，三阳患者标准强度复发率高（45％/6年）。

（3）抗凝时间：无限期抗凝，复发率高，ESP aPL持续＞6月，低滴度、有暂时诱因的患者，可持续抗凝3-6个月，停药前复查血管彩超和D二聚体。

3、动脉血栓：

无限期抗凝，可联合小剂量阿司匹林，强度：

（1）标准强度INR2-3+小剂量阿司匹林；

（2）高强度INR3-4。

（3）仅小剂量阿司匹林。

六、其它APS临床表现的治疗

1、血液系统：中重度血小板减少和AIHA，应用激素，IVIG，免疫抑制剂，利妥昔单抗、脾切除。一级预防：aPL阳性伴血小板减少，尤其是存在血管危险因素或LAC阳性，应考虑应用阿司匹林或羟氯喹预防血栓。

2、神经系统：舞蹈病，脊髓炎，多发性硬化样病变：应用激素、免疫抑制剂；抗凝；对症。

3、瓣膜病：既往无血栓、无症状者者，口服阿司匹林；有症状者，继发于心脏瓣膜病血栓栓塞事件高危人群，口服抗凝；心瓣膜手术，出血和血栓风险高，严格检测抗凝。

七、APS治疗新的方向

1、氧化应激状态升高：N-乙酰半胱氨酸抑制ROS介导的血栓形成；辅酶Q10抑制aPL介导的ROS形成。

2、内皮型一氧化氮合成酶功能缺陷：他汀药物上调eNOS活性。3、抗β2GP1抗体受体激活：ApoE受体2的类似物和合成的功能区I可抑制β2GP1介导的血栓作用。

4、组织因子表达升高：蛋白质二硫化物异构酶抑制剂可减弱小鼠的血栓事件；他丁药物可抑制TF依赖性APS小鼠的血栓。

5、游离硫醇形式的XI因子增加：二硫化物异构酶和XI因子抑制剂减弱动物模型中血栓形成。

6、膜联蛋白A5屏蔽被破坏：羟氯喹可抑制抗β2GP1抗体对膜联蛋白保护膜的破坏，减少小鼠血栓形成。

7、抗体介导的补体C3和C5活化：c5抑制剂eculizumab可改善CAPS。

8、TLR7，TLR8表达升高：羟氯喹抑制TLR7活化，在SLE中减少血栓事件。

9、BAFF增加：BAFF抑制剂在小鼠模型中减少血栓作用。