准妈妈必知的复发性流产

有这样一群特殊的患者，不惜千里迢迢寻访名医;百度搜索“习惯性流产、胚胎停育、复发性流产……”;简单问诊时，通常她们一边向医生倾倒苦水，一边会拿出厚厚一叠检查报告，甚至泣不成声，让听者恻隐动容。且看这些辛酸史：

1.反复胚胎移植失败;

2.多次不明原因生化妊娠;

3.反复空孕囊、无胎心、胎心消失;

4.胎死宫内;

5.反复羊水减少……

到底是什么原因导致她们成为母亲的这条路如此坎坷，难道每次都是自然淘汰，每次都是胚胎质量不好?有的医生让她们放弃，有的医生建议再试试看!没有自己的孩子，她们不想放弃，没有查出病因，她们哪里敢怀!其实，上述患者就属于复发性流产的范畴，其病因非常复杂，医生只有通过详细询问病史并结合一系列专科检查，才能找到病因，制定个体化用药方案。

一、关于复发性流产的定义

复发性流产是指女性与同一性伴侣发生2次或2次以上在妊娠28周之前的自然流产。经典的理论将连续发生3次或3次以上的自然流产定义为习惯性流产。

二、关于复发性流产的病因

复发性流产的病因复杂，包括遗传、感染、解剖结构、内分泌、免疫、血凝异常等因素，环境因素及母体的全身性疾病等。目前的医疗技术和检测手段只能查出50%-60%的病因，尚有40%-50%的患者病因不明。

1.遗传因素

包括夫妻染色体异常和胚胎染色体异常。约有2%-5%的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常，包括易位、嵌合体、缺失或倒位等，其中最常见的为平衡易位、罗伯逊易位等。胚胎染色体异常是自然流产最常见的原因，包括数量异常和结构异常。

2.感染因素

女性生殖道和全身感染均可引起自然流产发生，引起流产的常见全身感染包括急性肺炎、急性阑尾炎、急性肾盂炎、急性胰腺炎等，任何导致菌血症或病毒血症的严重感染均可引起流产。引起流产的生殖道感染包括阴道炎，如细菌性阴道病、子宫颈炎(如沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染)，子宫内膜炎、盆腔炎等。引起感染的病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、梅毒螺旋体、TORCH(弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒)等。

3.解剖学因素

RSA的发生与子宫发育和解剖学结构异常有密切关系，包括先天性子宫畸形、宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫粘膜下肌瘤等。

4.内分泌因素

(1)黄体功能不全

黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，使子宫内膜分泌期腺体分泌不良。高浓度孕酮可阻止子宫收缩，使妊娠子宫保持相对静止状态;孕酮分泌不足，可引起妊娠蜕膜反应不良，影响孕卵着床和发育，导致流产。孕期孕酮的来源有两条途径：一是由卵巢黄体产生，二是胎盘滋养细胞分泌。孕6～8周后卵巢黄体产生孕酮渐渐减少，之后由胎盘产生孕酮替代，如果两者衔接失调则易发生流产。

(2)多囊卵巢综合征

复发性自然流产患者中，多囊卵巢综合征的发生率为58%。高浓度的促黄体生成素、高雄激素和高胰岛素血症降低了卵子质量和子宫内膜容受性。

(3)甲状腺疾病

甲状腺功能低下与复发性自然流产相关。而且认为复发性自然流产与甲状腺抗体的存在相关(此类患者甲状腺功能多为正常)。

(4)高泌乳素血症

高水平的泌乳素可直接抑制黄体颗粒细胞增生及其分泌功能。高泌乳素血症的临床主要表现为闭经和泌乳，当泌乳素水平高于正常值时，则可表现为抑制排卵和黄体功能不全。

(5)糖尿病

代谢综合征良好控制的糖尿病妇女，其流产发生率降低，接近非糖尿病妇女的流产发生率。早期妊娠妇女，如血糖和糖基化血红蛋白升高时，自然流产危险性显著增加。血糖控制较差的妇女，流产危险性随糖化血红蛋白水平升高而增加。血糖控制不良者流产发生率可高达15%～30%，妊娠早期高血糖还可能造成胚胎畸形的危险因素。

5.免疫因素

(1)自身免疫型

已知与复发性流产有关的自身抗体主要有非器官特异性抗体：如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体、组织特异性抗体等等。其中与复发性流产关系较为密切的自身抗体是抗磷脂抗体。

(2)同种免疫型

妊娠是成功的半同种移植过程，孕妇由于自身免疫系统产生一系列的适应性变化，从而对宫内胚胎移植物表现出免疫耐受，而不发生排斥反应。如果免疫调节和抑制细胞失衡，母体对胚胎父系抗原识别异常而产生免疫低反应性，导致母体封闭抗体或保护性抗体缺乏、免疫排斥反应，从而导致流产发生。

6.易栓症

易栓症也称之为“血栓前状态”，简而言之，若妊娠期间机体的凝血、抗凝、纤溶系统等出现异常，则可发生病理性血液高凝，形成血栓前状态，继而可能发展成血栓。易栓症不一定发生血栓性疾病，但可能因凝血-抗凝机制或纤溶活性失衡，子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成，导致胎盘灌注不良，甚至梗死，从而发生多种妊娠不良结局：复发性流产、严重的早发性子痫前期重度、新生儿凝血功能异常、死胎死产等。研究发现67%的反复性自然流产患者有纤溶途径缺陷，妊娠丢失者中，有血栓形成倾向者占66%。

三、关于复发性流产该做的检查

1.染色体异常

(1)胚胎染色体异常(发生不可避免的流产时，清宫时取胚胎绒毛送检染色体，需要新鲜绒毛组织)

(2)夫妻染色体异常(抽取夫妻静脉血，不受饮食月经周期影响)

2.内分泌异常

(1)多囊卵巢综合征(月经第三天至第五天抽血进行性激素测定，每个月自测基础体温和月经干净后行妇科B超)

(2)甲亢或甲减(甲状腺激素检查，不受月经周期影响)

(3)高泌乳素血症(上午9点左右，可以不空腹，静坐15分钟后抽血测定，不受月经周期影响)

(4)糖尿病/胰岛素抵抗(空腹血糖和胰岛素，口服葡萄糖后再测血糖和胰岛素)

(5)黄体功能不全(自测每个月的基础体温)

(6)排卵障碍(月经第12天以后B超监测卵泡发育至卵泡排出)

3.生殖系统解剖异常

(1)宫腔粘连(B超、子宫输卵管造影、宫腔镜，可以在月经干净后进行检查)

(2)子宫畸形(B超、宫腔镜、造影等手段检查)

(3)宫颈机能不全(宫颈扩张试验、B超、造影等手段检查)

4.感染因素

(1)支原体、衣原体等(取宫颈粘液，非经期)

(2)TORCH、HIV、RPR等(随时可以抽血)

5.血栓因素

(1)先天性血栓前状态(凝血因子Ⅴ突变、凝血酶原基因突变、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、高半胱氨酸、凝血酶原Ⅲ活性)

(2)获得性血栓前状态(抗心磷脂综合症：需反复抽血2次以上，每次间隔一个月左右，不需空腹;血小板聚集需空腹)

6.免疫因素

自身免疫型(抗心磷脂综合症：需反复抽血2次以上，每次间隔一个月，与月经周期无关)

7.子宫血供因素

早孕6-7周/中孕12周子宫动脉;孕20周、30周脐动脉超声检查。

8.男方检查：精液全套(禁欲3-5天查精液)