显微附睾管输精管吻合

来自湖南的南宫栽先生（化名）因结婚2年不育于2007年5月到我院就诊，其临床表现特点是 ：精液量正常，但未能查见精子，睾丸大小正常，血促卵泡生成素(FSH)及睾酮含量正常，双侧附睾增大，睾丸活检结果显示生精功能正常。初步诊断为梗阻性无精子症：附睾梗阻？目前，该类疾病国际公认的治疗方法为：辅助生殖技术或外科治疗（输精管附睾显微重建）。那么，究竟如何选择？选择的依据何在？

一个不能回避的问题是：在试管婴儿大行其道的时代，男科医生的外科治疗在生殖领域是否正逐渐变得微不足道？答案显然是否定的，诸多研究显示：输精管附睾显微重建与体外受精联合胚胎移植技术（IVF）/卵胞浆内单精子注射(ICSI)方法相比具有以下优势：

1、患者可以通过自然受孕获得后代，避免了可能的伦理道德问题，减小了多胎产风险；

2、成本效益高，即获得每一个后代的成本低，在仍为发展中国家而且收入差距甚大的我国，经济承受能力是一个不容忽视的因素；

3、IVF/ICSI技术对女性生理的干扰较大。

就南宫先生自身条件而言，其微薄的收入是不可能负担试管婴儿的昂贵费用的，他们夫妇明确表示把获得生物学后代的唯一希望寄托在外科治疗上。这当然是令人倍感压力的挑战，但令人欣慰的是，近年来，我院在梗阻性无精症的外科治疗方面做了大量有益的探索和突破，我们采用国际主流的“双针套叠技术”为南宫先生实施了显微输精管附睾管吻合术，术后1月患者复诊精液分析未查见精子，3月复诊精液中可见大量正常精子，术后半年患者配偶成功妊娠，后在广州黄埔医院诞下一健康女婴。

附睾梗阻在男性不育患者中可高可达3-6％（输精管结扎导致的附睾梗阻因可以采用相对简单的输精管吻合术治疗，因此不在统计之列），因此其治疗在男性不育中具有十分重要的地位。输精管附睾管显微重建技术经历了输精管附睾管端端吻合术、端侧吻合术、三角状三针套叠吻合、横向和纵向双针套叠输精管附睾吻合等不断改良，疗效不断提高。纵向双针套叠输精管附睾管吻合术是自1978年首次开始显微外科输精管附睾吻合以来一次重大的技术突破，目前在欧美已成为输精管附睾吻合的首选技术。与国内许多医院仍在采用的将输精管与附睾断面直接缝合的技术不同，双针套叠吻合是在20-25放大倍率下，以10-0的显微尼龙线将单根附睾管（一般直径仅

0、3―

0、5mm）与输精管行套叠式吻合，因此被认为是最具有挑战性的显微外科技术之一，技术难度远远超过显微精索静脉结扎和国内开展较为普遍的输精管吻合等显微生殖技术，要求术者具有精湛的显微外科技术和丰富的经验。

利用我院配备的先进的Zeiss手术显微镜以及逐渐模式化的工作流程，该技术已经成为我院泌尿外科的常规手术，我们最新的随访资料表明，在2007年5月至2012年11月139例患者中，再通率达

67、9％，受孕率达

40、8％。

尽管如此，和辅助生殖技术（如试管婴儿）一样，该方法仍存在一定的失败率，而且，并不是所有的梗阻性无精症都可以采用显微外科技术治疗。有时辛辛苦苦实施1例手术，却并不能预知种下的是成功还是失败的种子，尤其在面对患者夫妇的期待和充分信任时，常常感到一种压力和责任感，成功的喜悦和失败的沮丧常常交织在一起。但无论如何，显微外科技术的应用，为那些渴望尝试自然生育、或者经济承受力受限的患者夫妇，提供了一个切实可行的选择，同时也为男科医生治疗该类疾病提供了一种重要手段。

常见问答：

1、费用和住院天数：费用8000元左右，住院8-10日（主要是术后建议卧床7日，尽量减少运动）。

2、成功率： 我们最新的随访资料表明，在2007年5月至2012年11月139例患者中，再通率（术后精液中能查出精子）达

67、9％，受孕率达

40、8％。 这实际上很重要的取决于患者附睾液的状况，如果流出液较多、精子较多的患者很少失败，反之，如果手术过程中附睾管切开后流出液很少，精子稀布或者仅见，手术成功率就较低。

3、术前是否查睾丸活检和输精管造影：输精管造影一般不做，因为可以导致继发性梗阻；睾丸活检具体情况具体分析。

4、有没有做不成吻合的：有，比如有些患者输精管不通，导丝扩张不成功，而术前很难预先知道；有些患者找不到可供吻合的附睾管等，总体上术前会做综合评估，这种情况很少见。

5、术后精子活力很差，是不是自然怀孕很低：实际上，由于长期梗阻，或者抗体等原因，大部分患者术后早期检查表现为弱、死精症，但随着生殖道通畅，大部分会逐渐变好，当然，此时用些药物辅助进程一般会更快一些。有些不做显微手术的医生由于对这种现象不了解，匆忙让患者去做试管婴儿是错误的，当然，何时尝试自然怀孕，何时接受辅助生殖，评估起来很复杂，涉及女方年龄、治疗疗程等。建议认真评估。

5、手术风险：术后阴囊不适感、疼痛；睾丸萎缩；附睾炎等生殖道感染等，均是小概率事件。

6、试管婴儿时代这种吻合的价值：首先我们要告知患者夫妇有这两种选择方式。吻合的目的是自然怀孕和较低的费用、对女性没有生理干扰；试管婴儿的优势在于对男女的自身状况依赖较小，也可作为吻合失败后的备用方案。我们既有吻合失败寻求试管婴儿的患者，也有试管婴儿尝试失败寻求手术的患者，这要综合分析。