中国烧伤外科的新挑战有哪些

中国的烧伤救治水平一直令世界瞩目。由于人口及社会原因，我国烧伤患者数量巨大。20世纪50年代后期，我国烧伤工作者率先突破当时国际上大面积烧伤的死亡禁区。此后国内的烧伤专科如雨后春笋般大量涌现，烧伤外科得到迅速发展，救治水平不断提高。至20世纪90年代，大样本统计显示我国半数治愈烧伤面积已达96．99％。

达95％左右，远高于欧美发达国家…。但长期以来我国的烧伤治疗主要侧重于早期救治及创面修复，对后期康复重视不够，整体康复水平与国际先进行列尚有较大差距。本文就烧伤康复的几个相关问题提出探讨，以期引起国内同行重视，共同将我国烧伤救治水平推向新的高度。

1、康复的概念和内容

现代康复的概念是指综合采用医学、社会、教育及职业等各种手段，减轻患者的身心和社会功能障碍，使其得到全面康复，从而最大限度地实现回归社会。全面康复概念包括4个方面：

(1)医学康复。即通过各种医学治疗手段帮助患者恢复健康。对烧伤患者而言．主要包括生命救治、创面修复、功能康复、容貌康复及心理康复。

(2)社会康复，即采取各种有效措施帮助患者适应社会，使其不仅能生存，而且能够学习和发展．全面参与社会生活。实现自身价值。

(3)教育康复，即通过教育

(4)职业康复．即通过各种手段帮助患者重返工作岗位或获得适当的职业。

由于社会和经济的原因，长期以来我国烧伤外科对于康复重视不够，大量患者遗留严重容貌毁损和功能障碍，难以重新回归正常生活，成为家庭和社会的负担。虽然近年来康复治疗开始得到重视，但主要局限于功能锻炼和瘢痕治疗等医学康复内容，对于包括心理、职业、教育和社会等在内的全面康复理念普遍认识不足，很多领域还处于空白。这种对烧伤康复概念理解上的局限，反映了国内在烧伤康复水平上的差距。

2、烧伤康复治疗时机

国内传统上将烧伤治疗划分为早期救治和后期康复两大部分，伤后早期主要注重挽救生命及创面修复，待创面基本修复后才考虑功能锻炼及瘢痕治疗。直到近年我们才逐步认识到不应将康复治疗与早期救治割裂，须将康复治疗“不断向前延伸，成为烧伤急性期治疗的组成部分之一”。而国际上早已将康复作为烧伤治疗的重要组成部分并贯穿于治疗全过程。患者入院后，立即评估其可能出现的功能及心理障碍，随即制定和实施康复计划。

康复治疗在患者受伤当天就开始；重度烧伤早期也给予被动功能锻炼，防止因长期水肿和制动所致关节僵化和挛缩。一项104例1CU患者参与的对比研究结果显示：使用呼吸机的患者每日暂停镇静后给予康复治疗，较对照组不仅功能恢复更好，呼吸和意识等体征也有改善，而因全身情况不稳定中断治疗者仅占4％。相比较而言，国内对于康复治疗的开始时机还比较保守，需要进一步加强认识。

3、以全面康复为目标的多学科协作治疗模式

烧伤一直属于西医的外科范畴。现代烧伤专业病房于20世纪40年代始见于英国及美国，集中收治烧伤患者方便了医护操作及专业设施的使用，救治水平得到明显提高。由于烧伤治疗包括全身治疗、创面处理、并发症、康复等多个领域，需要多个学科的人员参与，因此在烧伤病区形成了以医师、护士、康复治疗师(物理治疗及作业治疗师)及营养师为核心的治疗团队；此外还包括麻醉师、呼吸治疗师、药剂师、心理医师、社会工作者(简称社工)等；对儿童患者往往还有教师和儿童生活专家参与辅助；广义的烧伤团队还包括患者家属及社会志愿者等。

西方国家烧伤治疗中心的成员中，除医师和护士外，其他交叉学科人员在行政上多隶属于医院其他科室，如康复科、麻醉科、呼吸科、营养科及社工部等，但就业务而言主要在烧伤病房工作。在美国一些大型烧伤中心，这类人员可直接隶属于烧伤科。各专业人员自患者入院时就从各自专业角度对病情做出评估并制定相应治疗计划，使康复治疗早期介入。多学科协作治疗模式使整体治疗水平得到明显提高，包括生命救治、创面处理、外貌及功能恢复、镇痛、心理及社会康复在内的全面康复水平得到最大限度的保证。

我国部分烧伤治疗单位于20世纪90年代开始开展烧伤康复治疗，内容主要局限于瘢痕防治、功能锻炼及支具治疗等医学康复项目，迄今仍很少涉及心理、社会、职业及教育等全面康复内容，而多学科协作的团队治疗模式基本上尚未建立。由于国内医院科室之间在人事管理及经济核算等方面均十分独立，跨科室专业协作很难达到西方国家的程度。如何破解跨专业协作的难点，将是国内引入烧伤多学科团队治疗模式的关键。此外，多学科团队治疗人力成本较高，也是当前尚难开展的重要原因。

4、烧伤后瘢痕挛缩及功能障碍的康复治疗

深度烧伤创面愈合后往往产生瘢痕增生及挛缩，导致畸形及身体活动功能受限。除手术外，瘢痕的预防和非手术治疗十分重要，已证明有效的方法包括压力治疗、硅凝胶、药物治疗、激光及放射线治疗等。针对功能障碍的物理治疗和作业治疗(occupational therapy，又称职业治疗)是传统烧伤康复的主要内容，包括瘢痕及其挛缩的防治、功能锻炼、生活和劳动能力训练等。

物理治疗是指通过声、光、热、水、电等物理因子达到治疗和康复的目的，也包括属于机械能的按摩和运动疗法。按摩及主被动运动可减轻组织水肿，防止因纤维增生所致关节僵化。各种物理因子，如超声波、音频、蜡疗、冷疗及电疗等可预防或减轻瘢痕增生。瘢痕按摩及主被动运动治疗对于控制瘢痕及改善关节活动度等具有重要作用。静态和动态支具对于防治关节挛缩和功能障碍有重要意义。

作业治疗是从生活自理能力训练入手，重点训练与劳动和职业有关的操作技能，从而帮助患者恢复生活自理能力并最终重返工作岗位。作业治疗最早始于18世纪，20世纪在多领域康复治疗中得到广泛应用，也成为烧伤康复治疗的重要内容。近年来国外已发展到将模拟工作及生活场景的计算机虚拟治疗应用于烧伤患者。

作业疗法于20世纪70年代末期引入我国康复专业，但迄今在烧伤治疗中尚很少开展，是亟待开发的领域。

5、烧伤心理康复

烧伤不仅可危及患者生命，还可致毁容等严重后果，常导致患者伤后出现紧张、沮丧、抑郁、焦虑、睡眠困难等心理问题。

烧伤患者心理障碍发生率为10％一65％，甚至有报道高达100％。121；20％一38％的患者伤后1年还有创伤后应激障碍；50％的患者在住院早期有中度或重度抑郁症状，部分患者可持续至伤后2年。这些心理问题可对烧伤患者的治疗和生存质量造成严重影响。

心理康复是运用系统的心理学理论与方法，从生物一心理．社会角度出发，对患者进行心理干预治疗。常见的方法包括支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、放松治疗、音乐治疗、药物治疗、家庭治疗、催眠及虚拟现实等。在国外催眠及音乐疗法被用于减轻疼痛、缓解焦虑和沮丧等心理问题，以减少药物的使用。

烧伤心理康复可分为3个阶段：

(1)入院初期。此时患者生死未卜，会产生一系列精神心理表现，如焦虑、担忧、谵妄、疼痛、睡眠障碍等。

(2)院内康复期。此阶段患者基本脱离了生命危险，各项治疗逐渐减少，患者开始意识到烧伤将带来的长期影响而变得抑郁。

(3)重返社会初期。出院后l一2年患者重新回归家庭、社会后。常因烧伤瘢痕所致容貌改变而抑郁，严重者甚至完全与社会隔离。得不到适当社会心理支持的患者往往很难回到正常的工作和生活状态。患者出院后的社会心理支持有多种形式，包括心理辅导，组织患者开展娱乐及户外活动等集体活动，协助患者重建自信。很多国家的医院配备了社工为患者提供就业辅导、职业介绍及职业训练等，帮助其回归工作和社会生活。

当前国内烧伤患者的心理康复工作主要由护士兼任。即所谓心理护理。由于护士承担的工作任务极为繁杂．心理护理往往只能在护理工作之余稍带为之，专业性不够且很难落到实处。烧伤治疗团队引进心理治疗专业人员，将是国内烧伤中心的发展方向之一。

6、烧伤患者互助组织及儿童夏令营

瘢痕所至容貌变化和功能障碍常常使患者被社会隔离，相同疾患的患者聚集在一起往往能互相支持，恢复对生活的信心。现在，专业人员指导的或患者自主的烧伤患者组织已遍布世界各地，较着名的有美国“F．A．N．俱乐部”和“烧伤幸存者在线”等。美国的“Group by mail”通过邮寄信件开展类似的集体心理治疗活动，专门针对不愿意公开露面参加活动的伤者。

互联网的迅速发展为患者间的联系提供了前所未有的方便，可能是未来主要的交流方式。武汉市第三医院发起的国内首个患者互助组织“华中烧伤病友会”，其主要活动方式是利用即时通讯软件(如QQ病友群及病友博客)进行交流；此外还通过热线电话、会讯等形式为烧伤患者服务，并组织联谊、户外拓展等活动，深受患者欢迎。

与成年患者相比，瘢痕等对儿童的心理伤害更大，可影响到其正常的人格发育和教育。以夏令营的形式让烧伤儿童在一起活动，能够帮助他们增强勇气和自信，减少孤独感，逐步适应烧伤带来的变化并重新回到学校和社会。

烧伤儿童夏令营最早见于1982年美国北卡罗来纳州举办的Camp Celebrate周末营，此后这一形式得到推广，世界各地都定期举办烧伤儿童夏令营，主要位于美国、加拿大和欧洲。

中国台湾于1995年起每年举办烫伤儿童夏令营，近年来也吸引了包括香港在内的中国其他地区以及韩国等国家烧伤儿童参加，对帮助烧伤儿童心理康复起到了积极作用。由于种种原因，国内烧伤患者出院后得到的社会支持很少。对于数量庞大的中国烧伤儿童而言，夏令营应该是很受欢迎的形式，但由于缺乏经费和人力物力，如何推广尚需进一步探索。

7、烧伤康复涉及的经济和社会问题

严重烧伤患者出院后会长期遗留甚至终生存在瘢痕，同时伴功能障碍及社会心理问题。患者往往因毁容而自卑，因他人排斥而自闭，因对家庭造成负担而自责，导致长期与社会隔离。而儿童患者因无法接受正常教育，不能形成健康的人格心理，无法掌握必要的知识和生活技能。自感人生前景黯淡无光。

对于这些患者，不仅要帮助其树立自尊自强的生活勇气，让其家庭成员掌握必要的护理和康复知识，还要通过宣传和教育，让患者所在单位、学校、社区乃至全社会去理解、帮助和接纳他们。包括严重烧伤在内的残障人士的生存质量是衡量社会文明程度的标尺。我国的经济和社会正在飞速发展，烧伤专业人员应站在新的高度来看待烧伤康复，不仅要以国际标准的水平帮助患者，还应责无旁贷地担当起宣传和教育社会的艰巨任务。

在当今很多患者的救治经费都得不到保证的情况下，帮助患者全面康复和回归社会无疑存在巨大的资金困难。国外通过基金会从社会募集资金支持烧伤康复的经验值得借鉴。我国的慈善募捐体系和渠道尚不完善，对基金会的建立也有较严格的要求，因此国内尚缺乏运行良好的烧伤基金会。近年来上海、武汉及昆明等地已在建立贫困烧伤患者救助基金方面做了有益的尝试。烧伤多发于低收入人群，我国的医疗保障制度短期内尚无法满足患者的治疗和康复需要。通过建立规范、可持续发展的烧伤基金会筹集捐助资金，将是借助社会力量全面提高我国烧伤康复水平的重要途径。

小结

随着我国经济和社会的发展，烧伤治疗已不再局限于救治生命和修复创面。改善愈合质量，克服容貌毁损、功能及心理障碍，促进全面康复，让患者重新回归社会，才是治疗的终极目标。我国的烧伤治疗取得过辉煌成绩，但在烧伤康复方面起步较晚，对烧伤康复的认识还不够深入，开展项目欠全面，在康复治疗时机、治疗模式、社会心理康复等方面都有待改进和提高。如何尽快缩小与国际先进水平的差距，进一步提高烧伤的全面康复水平，将是中国烧伤医学面临的新挑战。