良性涉颅鼻腔鼻窦肿瘤的手术

探讨涉颅良性鼻腔、鼻窦肿瘤的手术治疗方法。方法　报道6例鼻腔、鼻窦良性肿瘤侵及颅底的病例,其中骨化纤维瘤3例，骨瘤1例，骨软骨瘤1例，骨巨细胞瘤(I～II级)1例，均采用1侧上颌骨掀翻复位术及颅面联合进路手术切除肿瘤,全部切除肿瘤4例,近次全切除2例。

结果　无手术并发症，术后随访2～3年，5例无异常，1例骨化纤维瘤术后2年复发。结论　上颌骨掀翻术是一种较好的治疗涉颅良性鼻腔、鼻窦肿瘤的手术方法。鼻腔、鼻窦良性肿瘤侵及前、中颅底，在临床上处理较为棘手，由于术野受限，完整切除肿瘤比较困难。我们应用上颌骨掀翻复位术及颅面联合径路手术，较好地解决了这一问题,报道如下。

资料和方法

一、临床资料

1、一般资料：我科自1989～1994年共收治鼻腔、鼻窦良性肿瘤侵及前、中颅底的患者6例，男4例，女2例;年龄19～43岁，平均31岁。病程3～9年，平均5.8年。

2、临床表现：6例均有鼻塞，眼球突出，偏头痛，患侧面部麻木、感觉减退或疼痛。其它表现还有头痛、呕吐、视神经乳头水肿1例，视力障碍2例，耳周疼痛、耳鸣、耳闷1例。

3、部位：鼻腔、上颌窦、筛窦2例，鼻腔、上颌窦、筛窦、颞下窝2例，上颌窦、额窦、眶壁1例，鼻腔、全组鼻窦1例;侵及前颅底4例，侵及前、中颅底2例。

4、影像学检查：6例均行CT或磁共振(MRI)检查，可清晰显示肿瘤范围及与周围组织结构的关系，其中侵及前颅底4例，侵及前、中颅底2例。

5、病理类型：骨化纤维瘤3例，骨瘤1例，骨软骨瘤1例，骨巨细胞瘤(I～II级)1例。

二、手术方法

全身麻醉下手术，均采用1侧上颌骨掀翻颅面联合径路手术。按照1侧上颌骨部分或大部分切除术式，暂时将1侧上颌骨及颧骨整体移位。面部旁正中切口，从眼内眦处的鼻外侧向下至鼻翼外侧且绕至鼻的下缘，在上唇的中、上1/3交界处作切口;同时从内眦、沿下眼睑作横切口，唇颊龈沟作水平切口;并根据肿瘤侵犯前、中颅底的情况，设计额部、额窦或颞部切口。

沿切口约向外分离2～3 cm，暴露犬齿窝、眶下壁、梨状孔、两侧额骨鼻突、上颌骨额突、颧骨。剪开鼻腔外侧壁粘膜，暴露鼻腔，切断上颌骨额突，咬骨钳断开眶内侧边缘，分离眶底骨膜，凿开眶底骨板至眶下裂之前端，咬骨剪或线锯断开颧骨中部。分离鼻底、鼻棘粘骨膜、硬腭正中由前至后行纵形切口，直至硬腭后缘，沿软、硬腭交界处向外第3磨牙作一平行切口，深达骨面，平凿或线锯将硬腭断开。

剥离器插入上颌结节后上方翼突根部分离2～3 cm的间隙，骨凿凿开翼突。如此游离了1侧的上颌骨，其中包括上颌窦前、后、内侧壁及其硬腭。将上颌骨部分或大部移位，要注意保持上颌骨与面颊肌皮瓣连结，即形成上颌骨-面颊上颌骨肌皮瓣，从而保留其良好之血供。

按照肿瘤的原发部位及侵及前、中颅底的范围设计前额开颅、额颞开颅、颞开颅等入路手术方式，可形成额骨瓣、额颞骨瓣、颞肌骨瓣等。探查额窦、颞下窝、中颅窝外侧部有无肿瘤侵犯，必要时可扩大颞部骨窗，磨去中颅底外侧部骨质，大脑颞叶后上牵引，可探查中颅底骨质，向前探查颞叶前极区及眶上裂;向上可探查蝶骨小翼后嵴区。

从而联合切除颅内外沟通的肿瘤。由于颅面联合进路术野较大，术中出血较多,出血量800 ml，需严密止血并补充出血量。制作颞肌及筋膜瓣，覆盖颅底硬脑膜及创面，也可用游离阔筋膜修复。术毕将上颌骨瓣插入复位，我们应用细钢丝固定。也可用事先制备的钛金属颅面固定架及有关螺丝固定，以在彻底切除肿瘤的同时，保持较好的面部外形。

结果

6例中全切除肿瘤4例，近全切除2例。术后2例发生轻度咬合错位，经上、下颌弹性牵引后很快矫正，无骨不连结、骨坏死及感染等并发症发生。随访2～3年，5例无异常，1例骨化纤维瘤术后2年复发，未行手术。全部患者颅、面部均保持良好的外观。

讨论

Sasaki[1]1990年首次报告采用近似1侧上颌骨水平切除后再复位的方法，治疗数例前颅底、中颅底肿瘤患者。而面中部揭翻术则适用于鼻窦双侧病变累及颅底的手术。

本组上颌骨掀翻复位术是Sasaki等手术方法的改进。Sasaki等手术方法是1侧上颌骨大部断离切除后再对位，存在没有血供的缺陷，而容易发生骨不连结、骨坏死或感染等并发症。本组上颌骨掀翻复位术是做成面颊上颌骨-面颊肌皮瓣，有良好的血供，无上述并发症发生。

上颌骨掀翻复位术联同颅面联合进路手术，可用于鼻腔、鼻窦侵及颅底的手术，尤其适合前、中颅底的手术;同时还可显露眶腔、颞下窝、翼腭窝和鼻咽部等部位的病变。

上颌骨掀翻复位术术野暴露充分，对功能与颅面部美容的影响减低到最低限度。初步结果说明，本方法有利于术野最大程度的显露，以利完整切除肿瘤，同时颅底重要结构在直视下可得到保护，术后面部的形态及有关功能恢复良好。本组无并发症发生，证明此术式是完全可行的。