全麻气管镜介入治疗手术路径的选择

山东省胸科医院呼吸内科王晓平

导 语

在欧洲及北美，全麻支气管镜下介入治疗很多情况都都是通过硬质气管镜结合开放通气技术来进行，因为相比来说，局麻条件下支气管镜介入治疗风险较大，很多病变难于操作，有些手术难以完成。目前在国内，由于全麻呼吸内镜技术普及度不高，支气管镜介入治疗让大多数采用局麻的方式。其实全麻技术并不难，本期咱们从支气管镜手术路径上来看一看。

全麻实施气管内介入手术需要解决的基本问题就是患者的通气，并且是与麻醉医师共用”气道“，一定程度上增加了麻醉的风险。虽然说最好的路径是开放通气条件下的硬质气管镜， 但是气管插管和喉罩技术在大多数情况下可以取代硬质气管镜，特别是对单侧肺的患者硬镜下开放通气技术往往难以保障患者的有效通气，而改用经气管插管或喉罩可使手术顺利完成。

本期，咱们先总的来看下硬质气管镜、气管插管、喉罩各自的特点：

硬镜：中央型气道的病变，需要开放通气技术的配合，具有完善的相关手术器械及设备。

喉罩：适用于声门下的所有病变，是声门下气管高位病变有效的解决途径。

气管插管：声门下5cm以下的病变，具有安全、可靠的机械通气保证。

喉罩

喉罩适用于气道内的所有病变，特别是声门下气管高位病变。也可以认为，在硬质气管镜或气管插管方法不能胜任的情况下，如气管上端的病变，可以优先考虑喉罩。与硬镜相比，喉罩的密闭性更好。与气管插管相比较，当气道狭窄严重、气道压力高时，喉罩的密闭性就不如气管插管，容易在声门周围发生漏气现象。再者喉罩正确位置的固定也至关重要，（见下图）对于声带水肿等原因造成声门间隙变小、或下颌手术等造成咽喉部解构异常的患者，容易造成通气不良或喉罩移位，此时应用喉罩均不是最佳的选择。此外，我们临床经验一般为患者选择的喉罩型号在3-4号之间，气管镜通过喉罩并无阻力，能更好的进行气管镜下介入治疗。

气管镜下查看喉罩的正确位置：

硬质气管镜

全麻下气管镜介入治疗具有安全、有效的特点，但“喉罩及气管插管”与“硬质气管镜”通道相比，方便易学并容易推广。在大多数情况下，“硬镜”下的治疗在“喉罩或气管插管”时也能很好的完成。不过硬镜的优势在于直径较粗，到达病变部位更容易，所以操作起来更为便利，能更好的处理一些突发的情况。

特别是当硬镜可以与软镜结合使用时，能更好地了解气管支气管远端的情况。

目前，我们采用较多的也是硬镜与软镜结合的方式，硬质镜作为通道保障通气，用软镜通过狭窄段气管，对气管支气管内病变进行全面的检查和判断治疗的效果，尤其对硬质气管镜不能达到的支气管部分，软镜检查更能发挥作用。