肺结核合并多发性肠瘘的救治

病因：原发性肠结核少见，一般由于饮用了污染了牛结核菌的牛奶。继发性肠结核多源于肺结核，其感染途径主要是患活动性肺结核的病人吞入了含有大量结核菌的痰液。除了消化道的直接侵犯外，肠结核也可经血源感染。这多见于粟粒性肺结核和晚期肺结核。本例患者有双肺结核，其感染途径很可能来源于肺结核。结核杆菌被食入后，因其具有含脂外膜，多数不被胃酸杀灭。病菌到达回盲部时，含有结核杆菌的食物已成食糜，有较大机会直接接触肠粘膜，同时因回盲部存在着生理性潴留及逆蠕动，更增加感染机会。加之回盲部有丰富的淋巴组织，对结核的易感性强，因此，回盲部即成为肠结核的好发部位。本例患者的主要病变部位在回肠，会肠系膜有多处干酪样坏死病灶。

诊断：肠结核的发病率低，临床表现多种多样又无特征性，Ｘ线钡餐和钡灌肠可有一定帮助，但亦非绝对的。所以诊断较困难。Ｘ线腹部平片在少数病人可见钙化影。钡餐或灌肠：当钡剂到达病变部位时，肠运动增快，钡剂通过迅速，使病变部位充盈不满意。有时因肠痉挛使充盈不整齐。此型肠结核须与Ｃroｈn病、溃疡性结肠炎相鉴别。增殖型肠结核多表现为慢性不完全性低位肠梗阻，故腹部Ｘ线平片可见小肠胀气，肠曲扩张，伴有气液平。钡餐或钡灌可见肠管变形、僵直或缩短，结肠袋消失。回盲部常见不规则钡剂充盈缺损。本例患者首先临床表现有肠梗阻,手术探查发现有腹腔脓肿和干酪样坏死病灶,应考虑为肠结核,取病灶部位组织涂片检查或干酪样组织病理检查可快速诊断为结核。

抗结核化学药物治疗：抗结核药物多达十几种。一般认为，抗结核药物可分为杀菌药和抑菌药两大类。也有人也习惯于将抗菌作用较强而副作用小的药物划为一线药，其余均划为二线药。药物临床运用应坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则，化疗方案视病情轻重而定。目前为使患者早日康复，防止耐药性的产生，多采用短程化疗，疗程为6～9个月。一般用异烟肼与利福平两种杀菌药联合。在治疗开始1～2周即有症状改善，食欲增加，体温与粪便性状趋于正常。对严重肠结核，或伴有严重肠外结核者宜加吡嗪酰胺或乙胺丁醇联合使用，疗程12个月。本例患者采用异烟肼，利福平，吡嗪酰胺三种药物联合应用，肺部病灶较快吸收。应用抗结核药物时注意临床观察和复查肝肾功能，出现异常应及时调整药物。

手术时机选择 ：肠结核主要采取内科抗结核药物治疗和全身支持疗法。伴有活动性肺结核的肠结核病人不宜行外科治疗。因麻醉可导致肺结核播撒，手术如不能彻底切除肠结核病灶可导致腹腔结核播散。如有可能应在手术前进行一段时间的抗结核和全身支持疗法。本例患者到我院外科住院时重度营养不良，双肺浸润型结核。而且肠管明显水肿和粘连，多处肠瘘，手术难度很大。我们采用了在抗结核及全身支持治疗的基础上持续负压吸引肠液，然后将肠液从最远端的肠瘘插管回输，每天回输肠液约4000毫升，减少了水电解质和各种消化酶的丢失，而且防止腹腔伤口被肠液浸泡腐蚀，使腹腔全层裂开的伤口逐渐与肠管粘连，逐步封闭了伤口与全腹腔的相通。待肺部结核病灶基本吸收，肠管水肿明显消退后再准备手术。

手术方法 ：手术治疗的原则应尽可能地切除病变肠段，修补肠瘘，解除肠梗阻。本例患者进腹腔非常困难。我们采取延长原手术切口，从粘连较轻的部位分离腹壁与肠管的粘连，逐步将全部小肠粘连分开，理清解剖关系，尽可能清除腹腔的结核病灶。对小的肠瘘缝合修补，对肠管有明显病变和狭窄的部位切除，在作肠吻合以前应检查远端肠管是否还有狭窄。本例患者术前每天从远端的肠管回输肠液，有正常大便，所以可以放心与远端肠管吻合。吻合后检查吻合口无张力，无狭窄，血供良好。由于腹腔广泛粘连，手术分离后渗出较多。我们在双侧下腹部放置引流管，用张力缝线全层减张缝合。术后4周才拆除缝线，防止伤口裂开。结果伤口愈合良好。