气腹造影检查误诊的特例

肠粘连手术，患者名叫Long tai shun ，59岁，男性。四川射洪人， 2003年在因急性化脓性阑尾炎当地行阑尾切除手术，术后至今患者间断性下腹部及脐周胀痛，82年患过结核性腹膜炎，有过腹水，抗痨2年痊愈。查体患者一般状况还好，只是有些消瘦。进院当天我给患者做了气腹造影，腹部平坦，左下腹穿刺，一切顺利。气腹CT显示肝上间隙完全粘连封闭，气腹空间无跨越性结构，就确定是腹壁无粘连。三维平面图看见腹壁的脂肪垂，也没有多想。还加做了左右侧卧位扫描，也认真分析了许久，没有看出个所以然。于是照惯例和患者家属交代病情。当患者要求继续进行腹腔镜手术也没太在意。心想差不多是个探查，快速结束的过程吧。事情进展似乎都很顺当，脐部穿刺注气建立起腹，置入腹腔镜，左侧上下做操作孔。进去看了半天，没弄明白怎么回事。横结肠就像城墙样，和网膜将上腹部完全封闭。而中下腹未见腹壁粘连。小肠远端少许侧后壁粘连，而近端有肠管的系膜粘连，倒腾肠管有种空间稍小，肠袢扭曲无法自然复位，术后有肠扭转的风险。我在上腹部横结肠周边努力寻找，也未发现粘连的起始点，太不可思议了。我想强行分离和横结肠相连大网膜，进入上腹部看个究竟，又觉得不是正常的粘连分离，有意外创伤风险，不合算。可没搞清楚就这样退缩下台，固然不用担当风险，对自己是个耻辱记录，怎么说也难心安。我内心焦躁，左右为难，而腹壁悬垂的脂肪也时常影响视野，让我心烦。忽然我意识到这有可能是网膜组织，而非腹壁脂肪垂。说不定是网膜和腹壁的全粘连，脐部的腹腔镜根本就看不到自己的跟前状况。为此我迅即在耻骨上区插入10mmTrocar，将腹腔镜观察孔移至下腹，一看果不其然，大网膜和前腹壁平展相贴，如铺了层天花板。我将大网膜自腹壁小心剥离，至横结肠水平。再调整腹腔镜回到脐部，将横结肠大网膜从腹壁完全松解。此时才显示出患者的庐山真面目。肝胆胃等上腹器官才现身。这是第一例气腹造影后误诊的病例，甚至腹腔镜检许久都没有发现。究其原因，还是犯了经验主义的错误，既往只接触过部分的网膜腹壁粘连。而此例患者由于网膜脂肪少又较菲薄，全网膜前腹壁粘连，镜下误认为腹膜组织，气腹造影检查就更糊涂了。事后我再度认真研读了气腹造影的图像，虚拟的三维腹腔镜检也有展示，只是心中的惯性思维，视而不见罢了。

图1：虚拟腹腔镜检显示网膜腹壁全粘连

图2：腹腔镜手术所见网膜与前腹壁粘连

图3：横结肠如城墙样将上腹部封堵。