浅谈脾约证治

《伤寒论》第247条云：“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。后世多以“胃强脾弱”、“脾阴不足”、“脾不能为胃行其津液”解释。我们以为与原旨不符，理解张仲景原意，应把握以下几点：

(l)病位病性：《伤寒论》第179条云:“太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明行，胃家实也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也”。太阳阳明是指病在太阳传入阳明，病重在阳明，其性属实，非脾弱不能为胃行其津液之故；(2)脉浮脉涩：成无己说：“跌阳者，脾胃之脉诊。浮为阳，知胃气强，涩为阴，知脾为约”。结合《金匮要略》张仲景提及“跌阳脉浮而涩”且脉证俱全者共3条，一为脾约，二为霍乱，二为胃反，三者共同之处在于湿邪阻滞，气机升降失常，从临床而言，脉浮为肺胃燥热，脉涩为气血涩滞，由于胃喜湿恶燥，若脾为胃热所约，必致湿热搏击，气机郁滞，升降失常，浊气不降则大便硬；津液偏渗膀恍则小便数。(3)浮涩相搏:浮主胃中燥热，胃属腑、属阳、属表、喜燥、以降为顺；涩主气血涩滞，脾属脏、属阴、属里、主湿、以升为用。浮涩相搏是指胃热和脾湿相搏击而致气机升降失常之义。正如风水相搏、浮涩相搏之谓。第216条：“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。”“浮涩相搏”、“浮芤相搏”均从脉象揭示了阴阳、表里、脏腑病机变化，可以看出张仲景重视脉象的重要性。(4)大便硬小便数:第244条：“太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此经医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水.少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”本条论述了太阳病转属阳明出现小便数、大便硬兼口渴的证候。由于湿热相搏，气机郁滞，升降失调，致使津行失常，水津偏渗膀胧出现大便硬而小便数，其病机与燥热偏盛、阴虚内热之二便不利迥异。纵观临床，大便干小便少属阴虚；大便塘小便少属湿盛；大便硬小便数属湿热。

研究麻子仁的组方意义可见，麻子仁润肠滋燥通利大便为君，辅以大黄清热化湿、通腑降浊，芍药和营益阴、缓和里急；佐以杏仁宣通肺气、润肠降浊，枳朴泄热去实、调畅气机；使以蜂蜜为丸，缓图其功。总之具有清湿热、畅气机、调二便之功。从而可以推断出：麻子仁丸以治实祛邪为主，并非治疗虚证之方。其理显与湿热相搏、气机郁滞、升降失常、二便失调相符合。正如喻嘉言云:“脾弱当即补矣.何者方中反用大黄、枳实、厚朴乎!”

从古至今，诸医家对脾约证治众说纷纭，莫衷一是。“脾约”二字，就其表面字义而言，有人理解为“脾气被约束”；大多数则认为是“脾弱不能为胃行其津液”、“胃强脾弱”，此说把“脾约”狭义理解为“脾困”，进而演变为“脾弱”；有人认为是“脾阴不足”；也有人认为是脾胃实证、阳明轻证。细思之，似乎与原旨不符。若脾弱不运水湿，当致泄泻而不能导致大便坚；若胃燥阴伤则小便数之理难通。临床便秘之证颇多，病因病机复杂，有阳明腑实三承气之峻下热结；有后世肠燥津枯增液承气汤之增水行舟；有脾胃虚弱大便初硬后溏枳术丸之运脾降浊；有肾精不足济川煎之补肾润肠。愚以为张仲景所论“其脾为约”不同于阳明腑实证，虽冠以“太阳阳明”之名，“其脾为约”之论，旨在区别于胃家实，而实属阳明之变证，即脾胃湿热相博，脾约气结，升降失常，津液输布失衡，津液偏渗膀肤而致大便硬小便数。故以小承气清化湿热、理气通便，配伍麻子仁之润、芍药之缓，妙在杏仁之宣，值得沉思，吴鞠通对杏仁有“宣通肺气，肺气一开，湿化气亦化矣”之论与张仲景原义甚合。临床中只有广义理解脾约证治，不拘泥于“胃强脾弱”、’“脾阴不足”，才能领会张仲景的真正含义：灵活运用，扩大其主治范围。