脑卒中痉挛的康复介绍

第一节概述

(一)痉挛是由于不同的中枢神经系统疾病引起的，以肌肉的不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合症的一个组成部分。

在临床上痉挛与强直、阵挛和痛性痉挛可同时存在，相互影响，应适当的鉴别。广西中医药大学第一附属医院神经内科张冲

强直：是指有肌张力增高的运动障碍，但是无Babinski征和亢进的膝反射。

阵挛：是指一种短暂的，不持久的单个或者多个肌肉的收缩，如面肌抽搐。

痛性痉挛：是指一种阵发和自发的。迁延一段时间，并有疼痛的单个或者多个肌肉的收缩，可见于破伤风等。

(二)痉挛与异常运动模式

脑卒中患者的异常运动模式

1、上肢异常运动模式：

典型的姿势包括肩关节内收或内旋畸形、肘屈曲、前臂旋前、屈腕、握拳、拇指屈曲内收。

痉挛肌为：背阔肌、大圆肌、胸大肌、肩胛下肌肉、肱二头肌、旋前圆肌等

2、下肢异常运动模式：

马蹄内翻足或外翻、膝过伸或屈曲、拇趾过伸、髋过伸、股内收畸形。

痉挛肌为：胫前肌、胫后肌、内和外侧腓肠肌、腓骨长肌等。

第二节痉挛的评定

神经科分级

0 肌张力低

1 肌张力正常

2 稍高，肢体活动未受限

3 肌张力高，活动受限

4 肌肉僵硬，被动活动困难或不能

改良Ashworth分级

0级：无肌张力升高(正常肌张力)。

1级：肌张力稍高，被动伸屈肢体时有“卡住”或突然释放感，或在ROM(关节活动度)的最后出现很小的阻力。

1+级：肌张力明显升高，被动屈伸肢体时有“卡住”感，并在小于后1/2ROM内一直伴有很小的阻力。

2级：肌张力明显升高，在大于1/2ROM内有阻力，但被动活动容易。

3级：肌张力显著升高，被动活动困难。

4级：受累肢体僵硬于屈曲或伸展位

第三节 痉挛的康复医疗

一 临床康复治疗的决策程序

在进行治疗前，首先应明确治疗的必要性和目的性，影响治疗决策的因素主要包括：脑卒中部位、病程、严重程度、病变范围、认知障碍、照顾和支持，还包括褥疮、各种疼痛等。

二 综合康复

(一)预防性康复

(1)对患者进行预防性康复教育，采取抗痉挛体位，保持正常的关节活动范围，以预防痉挛引起的异常肢位和关节的挛缩。

(2)去除加重痉挛的诱因，包括伤害性刺激，如：尿道感染、褥疮、深静脉血栓、疼痛、骨折等。去除精神紧张因素(焦虑、抑郁 )。防止过度用力、疲劳等。

(二)治疗性训练

(1)姿势控制：通过姿势控制以调节全身的肌紧 张，它是利用中枢神经破坏后变得活化的各种姿势反射来抑制某些肌群肌张力增加。如各种抗痉挛的姿势，但效果目前尚难确定。

(2)肌牵张：任何使痉挛肌收到持续牵张的活动或姿势均可使相应的肌肉和肌张力降低。如上肢采取bobath伸展支撑姿势，可降低上肢痉挛肌屈肌肌张力，牵伸跟腱可降低腓肠肌肌张力。牵拉可采取主动运动、被动运动、特定姿势器具(起立平台、支架、斜板等)

(三)物理疗法

(1)肌肉的冷疗：应用冰袋冷敷或把患肢浸于冰水中25~30分钟，可以减轻痉挛最长达3~4个小时，在这个过程中，可以进行运动训练。

(2)热疗或超声治疗、水疗也可降低肌痉挛，但这些方法的效果持续时间短。

(四)肌电生物反馈

有报告显示肌电生物反馈可以减少休息时的痉挛肌活动，减少联合反应，改善步态及减少运动错误。但是只能在运用时暂时改善功能能力，缺乏学习效果。

(五)外周肌肉或神经刺激

经皮电刺激( TENS )的效果尚有争议，不少文献报道其可以降低肌痉挛，可以改善主动活动。一次TENS的效果能维持数十分钟，甚至二十四个小时。有一些研究显示功能性电刺激(FES)可以降低偏瘫患者的肌痉挛程度，抑制拮抗肌的痉挛性同时收缩，改善运动控制。

(六)中枢性电刺激

脊髓电刺激可以改变脊髓阶段机制，改变突触前抑制，牵张反射与抑制痉挛状态的改变H反射，但是由于电刺激器要求体积小，技术参数要求高、手术精度高、价格昂贵，在我国尚未得到推广。

(七)手术治疗

周围神经切除术在非手术治疗无效的严重痉挛患者可考虑外科手术治疗，手术治疗包括闹刺激器植入，选择性背跟切断术等。

在偏瘫患者应用较多的是尖足内翻畸形的治疗，多采用局部药物阻滞或佩戴短下肢支具。

手术应在发病1~2年后进行。

(八)其他

在痉挛的康复治疗中还包括应用中医针灸按摩、静态或动态夹板，连续石膏管型、支具和矫形器应用等措施。

三 药物治疗

(一)全身抗痉挛药物治疗

1、巴氯酚Baclofen(国商产品为力奥来素)

(1)特性：突触前抑制的神经递质的β受体激动剂，可加强突触前抑制，是最常用的口服抗痉挛药物，对脑卒中后轻、中度痉挛效果好，重度较差。

(2)剂量：本药初始剂量不宜过大，一般为5毫克，每日2~3次，每三天或七天增加5毫克，直至出现理想效果后维持。

2、替扎尼定

(1)特性：在痉挛患者中，替扎尼定可剂量依赖性的降低牵张反射和多突触发射的活性，还可以增强人体H反射的抑制以及降低异常的共同收缩运动，这些作用可以改善痉挛患者的临床症状。

(2)剂量：初始剂量2~4毫克夜间单词给药，缓慢增加，最大推荐剂量为36毫克/每日，抗痉挛效果与巴氯酚相似甚至更好。

3、妙纳

(1)特性：服用该药20分钟后，入肌梭的传入神经纤维的活性即被阻滞，同时可以阻断γ运动神经元发出的神经冲动，从而达到骨骼肌松弛作用，具有促进随意运动的作用，如四肢的伸展和屈曲，但不会降低肌力。

(2)剂量:通常起始量为25毫克每次，三次/日，饭后口服，最大剂量不超过400毫克/日。

4、大麻

大麻类植物药用于疼痛和痉挛，改善睡眠和抑制恶心呕吐的治疗已有悠久的历史。

有报道中风所致痉挛的患者吸食大麻可以致肌肉放松，但是长期大量可以致认知障碍，成瘾。

(二)神经化学阻滞剂的运用

神经毒素类

肉毒毒素：是肉毒梭在生长繁殖中产生的一种外毒素，属于高分子蛋白的神经毒素，根据肉毒素抗原不同，分为A、B、C、D、E、F、G七个型，A型肉毒素研究的最多，现用于治疗某些神经肌肉疾病。