hangman骨折的治疗

Hangman骨折亦称为枢椎创伤性滑脱(traumatic spondylilisthesis of axis，TSA)，为涉及枢椎椎弓根、峡部、关节突的骨折，常合并有颈2、3椎间盘的损伤，多数需要手术治疗。从理论上讲前路颈2.3椎间盘切除、复位、融合固定术能获得最大的生物力学上的稳定，另外骨融合强度高。

但上颈椎周围解剖结构复杂，神经血管较多，如果手术暴露过程中不当，易损伤周围组织引起并发症。2006年9月-2009年7月我们采用前路颌下血管神经间隙入路复位、颈2.3椎间盘切除、融合内固定术治疗Hangman骨折25例，结果手术暴露过程容易，复位理想，固定确切，临床效果满意。

患者入院后最好是先颅骨牵引先行颅骨牵引，然后择期行C2.3前路减压、复位、融合内固定。患者全麻仰卧颈过伸位，下颌偏向左侧，采用前路颌下血管神经间隙入路。在右侧下颌下方1cm做一与下颌平行水平切口，内侧至颈中线，外侧至胸锁乳突肌内缘，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后显露下颌下腺，分离下颌下腺下缘并向上牵开;

在二腹肌下方可见横行走向的舌动脉，在舌动脉下方，斜行走向内下方的喉上神经及甲状腺上动脉上方神经血管间隙内分离，将颈动脉牵向外侧，将气管、食道、舌肌及舌骨牵向对侧，然后将咽后间隙组织锐性分离，即可抵达C1前弓及C2，3椎体。

向两侧分离颈长肌显露出C2，3椎间隙，C2，3椎体上安装撑开器并撑开复位C2，3脱位，切除C2，3椎间盘组织至椎体后缘，保留骨性终板，对椎间盘已损伤的患者，清除突入椎管内的髓核及纤维环。

充分减压后，行椎间植骨或植入椎间融合器融合，其中8例采用普通颈前路钢板内固定，10例采用DEPUY单椎体螺钉钢板(UNPLATE)内固定。切口内置引流管，24H后拔除。第二天患者佩戴颈围支具下床活动，颈围固定保护6-8 周。

所有患者均顺利完成手术。手术时间70～120分钟，平均90分钟。术中出血30～150ml，平均50ml。2例患者术后出现饮水呛咳，术后5天内恢复正常。所有患者随访6-36个月，平均12月，术后未发现骨折再移位、内固定松动、断裂现象，椎间植骨均融合。

Hangman骨折是指发生在枢椎上、下关节突之间的骨质连接区域的骨折。Hangman 骨折最常见的致伤因素是头颈部的过伸暴力，在过伸暴力下，枕骨撞击环椎后弓，继而暴力向下传递至枢椎所致。Levine 等[1]结合损伤机制将Hangman 骨折分为4 型，其分型对于临床治疗有良好的指导作用，现已成为应用最为普遍的分类标准。

Ⅰ型：骨折轻微移位，由过伸暴力加轴向负荷造成。Ⅱ型：骨折移位 3 mm，并有明显成角，其损伤系过伸和轴向负荷造成椎弓垂直骨折，随后显著的屈曲暴力造成椎间盘后部纤维牵伸，出现明显的椎体前移和成角，C2.3椎间盘可因突然的屈曲暴力撕裂。ⅡA 型：C2.3明显成角和轻度前移，损伤主要由屈曲和牵张暴力所致。

Ⅲ型：伴有双侧椎弓根和后关节突骨折，通常有严重的成角和位移，伴有单侧或双侧小关节脱位。由于非手术治疗固定不确切、难以维持理想复位，其周期也过长，长期佩戴支具给患者带来极大不适，相关并发症可高达12％ ～ 36％。因此，目前多数学者对Hangman骨折倾向于积极的手术治疗。

Hangman骨折的手术治疗分为前路和后路两种方法[2,3]。Effendi认为骨折的不稳定来自C2.3椎体间结构损伤, 后路手术多行枕颈或C1-3后路融合也限制了头颈旋转,前路C2.3椎体间融合得到大多数学者的认可。既往许多学者认为，各种高位颈椎前方入路均存在较明显的不足，显露时解剖十分困难，容易损伤重要血管神经。

近年来，笔者采用采用前路颌下血管神经间隙入路，术中根据该部位血管神经走向特征，利用血管神经安全间隙，不仅可较为安全地显露上颈椎前方，还避免了因牵拉血管神经引起的各种并发症。

在下颌三角内，颈动脉鞘内侧、二腹肌的下方的舌下神经和舌动脉均横行走向颌下正中，而极易损伤的喉上神经及甲状腺上动脉均斜行走向内下方，这就在舌动脉和喉上神经之间为我们暴露C1～3提供了一个安全的操作空间，暴露的整个过程中不需要对喉上神经的牵拉。笔者应用该切口，均充分地显露出C1 ～ 3椎体，有足够的空间行减压、植骨内固定，无一例出现重要血管、神经损伤。

一些患者术中下颌骨会阻挡C2椎体的螺钉固定，这时可将下颌骨旋向对侧，即可顺利完成固定，DEPUY的单螺钉固定钢板(UNPLATE)使固定变得更加容易术前未完全复位者，术中通过撑开器螺钉撑开可以在术中直视下进一步复位。

经前路颌下血管神经间隙入路的注意事项 在颈前路显露C2.3椎间盘以及椎体时常规采用平下颌横切口，在浅部和深部显露时都有危险区域。在浅部时需要注意：在如需结扎下颌后静脉时，由于面总静脉与下颌后静脉相延续，下颌神经的分支向上方在外侧静脉的表面通过，在下颌后静脉进入颈内静脉处将其结扎，避免损伤下颌神经的分支和避免损伤面神经的表浅支。

在沿胸锁乳突肌前缘向深部分离时需要注意：

1、在需要切除下颌下腺时注意结扎其导管防止术后出现唾液腺瘘，以及在颈动脉鞘内侧钝性分离避免损伤血管。

2、在显露出二腹肌后腹和茎突舌骨肌要避免过分牵拉茎突舌骨肌，防止面神经的损伤。

3、在显露出舌神经、喉上神经、甲状腺上动脉时由于hangman骨折行前路手术只要显露出椎间隙以及颈2椎体下缘和颈3椎体上缘即可，不需要过分牵拉。

4、在显露颈长肌后注意标记其在颈2,3椎体中央的位置，避免在操作完成后不能定位椎体中央，造成钢板放置偏斜。

5、在安放钢板前注意透视查看颈2、3椎体位置，如复位不理想在安放钢板前需要重新复位。