重症急性胰腺炎的营养支持

重症急性胰腺炎(SAP)的救治是相当棘手的临床难题。SAP不仅病程长,而且并发症多,病死率很高。患者往往因病情而不能或不允许正常进食,因此肠外营养(PN)或肠内营养(EN)支持成为整体治疗中的重要组成部分。在长达2~3个月的病程中,SAP患者可能需接受多次手术,还随时受到脓毒症的威胁,各器官功能处于极为脆弱的状态。此时的营养支持治疗既要维持患者的营养状态,又要保护脏器功能不受损害,不允许顾此失彼。

营养支持的原则。

许多学者对机体在应激状态下的代谢变化已经作了深入的研究,包括确切的能量需求、营养素的代谢特点,以及肝脏和肠屏障功能受损的机制及意义等。这些研究的结果,强调了营养支持必须遵循“代谢支持”的原则,即营养支持必须符合机体患病时代谢变化的规律,必须以保护器官功能为前提。SAP的病情危重,机体有明显的内环境紊乱和器官功能受损,此时实施营养支持就更应慎重,既不能违反原则,还要重视“个体化”。

营养支持的时机和方式。

关于营养支持的起始时机,目前认为早期EN能减轻患者全身炎症反应综合征(SIRS)的程度,从而可能使病情趋向平稳,这种观点也已进入指南。但早期SAP患者胃肠道功能广泛受累,肠动力很差,EN实行存在困难。故治疗的重点是努力调整患者的内环境,包括改善微循环状态、提高氧供、抗感染,以及纠正水电解质和酸碱失衡等,同时积极建立空肠营养通道，逐步增加营养供应及调整营养种类，关注机体合成与分解平衡。值得注意的是，在应激高峰期间,患者受内分泌等因素的影响处于高分解状态,即使给予营养支持也不易促进合成代谢。

在病程的前2周内,从“代谢支持”角度,应该采取“低热量供给”的原则。所供热量不宜太多,1500 kcal/d 较为合适,否则容易增加肝脏负担,导致肝功能受损。由于SAP很容易损害胰腺的内分泌功能,患者普遍会有高糖血症表现,需给予严格的血糖控制。近几年国内外学者对应激后的胰岛素抵抗(insulin resistance)作了大量研究,发现持续高血糖可使各种感染性并发症的发生率显著增高。对于SAP患者,严格控制高糖血症就显得极为重要。

肠外营养（ PN）的实施使胃肠道得到了充分的休息,胰腺的外分泌也大为减少,对控制病情是有积极意义的。但同时会出现另一方面的问题,即长期禁食所导致的肠屏障功能障碍。大量实验及临床研究提示,由于肠道缺少了食物的刺激,又不能直接从食物中获得营养,肠黏膜随之发生萎缩,肠屏障功能也发生障碍。后者的严重后果是可以导致细菌及内毒素移位,引发毒血症或肠源性感染。临床研究已证实,在SAP继发感染的脓液细菌培养中,几乎都是肠道来源的革兰阴性菌。对于这一问题,大量的研究证实补充谷氨酰胺(Glutamine,Gln)具有防止肠黏膜萎缩、保护肠屏障功能的良好作用。

SAP患者采用EN的时机取决于肠道的功能状态,个体差异很大。最常用的EN途径是鼻肠管,强调导管前端必须到达屈氏韧带以下10 cm的空肠。否则输入的EN制剂可能返流至十二指肠而刺激胰液分泌,使病情出现反复。为使患者对EN耐受,应选择易于消化的含多肽的EN制剂,必要时要降低输入浓度(12％),减少总输入量(500~1000 ml/d)。保护肠屏障功能,只需输入EN总量的10％~20％就能发挥作用。其他的EN途径还有内镜辅助下的空肠置管(PEJ)及术中的空肠造口管,都可酌情考虑采用。

SAP患者的预后是综合治疗的体现,恰当、及时地外科处理所起作用是不容置疑的,但正确的营养支持也是治疗中的一个不可忽视的重要环节。