非淋菌性尿道炎( nongonococcal urethritis, NGU)是指由淋球菌以外的其他经性接触传染的病原体引起的尿道炎。主要由沙眼衣原体(Ct)和解脲支原体(Uu)感染引起,由沙眼衣原体感染引起者约占40％ ～50％ ,由解脲支原体引起者约占20％ ～30％ ,亦可由人型支原体(Mh)、生殖支原体(Mg)引起。由于检测手段的局限,导致临床的盲目治疗,致使其耐药性逐年增高,且其耐药谱及耐药程度可因地区差异而不同。本文将对支原体和沙眼衣原体耐药机制的国内外研究进展作一综述。
一、支原体耐药的机制
支原体是一类原核细胞型微生物，是目前能在无生命培养基中繁殖的最小的微生物，能引起生殖泌尿系感染的支原体主要有两种，即解脲支原体(Uu)和人型支原体(Mh)。在非淋菌性尿道炎中，20％～40％的病例是由解脲支原体引起，大约8％的病例是由人型支原体引起。支原体由于其缺乏细胞壁,故对于干扰细胞壁形成的β-内酰胺类抗生素,如青霉素、头孢菌素等具有天然的耐药性，对影响细胞蛋白合成的抗生素敏感，如四环素、喹诺酮类以及大环内酯类药物,所以临床上将这三类药物作为NGU 治疗的首选药，但已分离到抗这三类药物的耐药株,给治疗带来一定难度。
研究表明, Uu、Mh分离株对四环素效果较差,UU 对四环素类药物耐药率最高,达32.1％;其次为大环类酯类、喹诺酮类药物,为23.8％和25.3％;最小为氨基糖甙类药物,为7.9 ％。Mh对大环内酯类耐药率最高,达49.5 ％;其次为喹诺酮类、四环素类药物,为22.2 ％和38.9％;最小为氨基糖甙类,耐药率为14.0 ％。Mh的耐药率总体上明显高于UU ,除对个别药物的耐药性有明显的差异外总的耐药趋势一致。
Blanchard等报道,UU 对四环素的耐药性由tetM 基因决定,但tetM对强力霉素无耐药性,提示UU 对不同药物的耐药性由不同的耐药基因、质粒控制,多重耐药UU 株对相同类或不同类抗生素的多重耐药,可能与多重耐药UU 株体内含有多种不同的耐药性质粒有关。
tetM基因是目前已知的唯一介导Uu和Mh耐四环素的基因，获得tetM基因的转痤子可整合到支原体染色体DNA上, 从而使支原体产生四环素抗药性。
DNA 螺旋酶和拓扑异构酶IV 是氟喹诺酮类药物作用的两个靶位,其分别由GyrA、GyrB 和ParC、ParE 两组基因编码。这两组基因若发生变异,导致靶酶改变,将阻止氟喹诺酮类药物进入作用区,造成药物耐药性的发生。早在1997 年,法国Bebear等首次对Mh 参考株PG21 进行体外药物诱导,然后进行GyrA 和GyrB 基因检测,结果发现: 经多步诱导筛选后,有4 株出现GyrA 基因83 位点碱基C→T点突变,导致丝氨酸→亮氨酸(Ser83→Leu) 变异,同时呈现出对诺氟沙星和氧氟沙星的高度耐药; 除了GyrA 基因常见的基因位点变异外,近来还发现GyrA 基因95 位上新的突变位点。以及,Gruson研究发现的GyrB 基因450、453 位点上氨基酸变异, 进一步推测:DNA 螺旋酶可能是加替沙星和莫西沙星作用的原始靶位。1998 年, 也是由Bebear 等率先对Mh 参考株PG21 的拓扑异构酶IV 亚单位ParC 和ParE 基因进行克隆并测序及系统研究。ParC基因80 、87 位点变异有力地说明了:ParC 基因是氧氟沙星、环丙沙星和诺美沙星作用的原始靶位。近期,Bebear的研究显示:Mh 临床分离耐药株中,除常见的GyrA 基因83 、95 位点和ParC 基因80 、87 位点变异外,还发现少见的ParC基因123 和134 位点突变。Gushchin AE等发现对于部分Mh体外诱导耐药株并未出现任何基因变异,提示在Mh氟喹诺酮的耐药机制中尚有其它的因素参与，如细胞膜上的药物主动排除系统。
大环内酯类抗生素的耐药率较高,临床上不应作为首选。Uu 对同属大环内脂类的交沙霉素、阿奇霉素较为敏感,这可能与这两种抗生素化学结构的分子链与其它同类的药物不同,以及不同地区临床应用相对较少有关。其耐药机制：红霉素是甲基化酶的诱导剂,它引起核糖体50S亚单位甲基化而导致作用靶点的改变,产生对14、15元环大环内酯类药物的抗药性,但对16元环类药保持敏感。另一项研究表明,支原体对大环内酯类药物耐药还与23S rRNA 基因突变有关,从而导致对16元大环内酯类药物的耐药性。已有研究表明肺炎支原体和人型支原体对大环内酯类药物耐药，与23rRNA的基因突变有关，但Mg还未见相关报道。
20世纪70年代以来, Taylop-Robinson D等学者发现非淋菌性尿道炎(NGU)患者的尿道分泌物中经常可以发现一种弯曲的微生物, 1981年Tully首次用SP4培养基从这种分泌物中分离出生殖支原(Mg) ,这是从人体分离出的第13 种支原体。1988 年有学者用DNA探针在急性和慢性NGU 中测得有Mg的存在，而且这种相关与衣原体感染无关联。氟喹诺酮类药物对Mg治疗有效,但也已有耐药发生,其机
制可能与其抗性决定区即编码Ⅱ型柘扑异构酶A、B亚单位的gyrA、gyrB 基因和编码Ⅳ型柘扑异构酶parC、parE基因突变有关。Deguchi等的研究也发现, parC编码的单个氨基酸改变后(第87位的天冬氨酸变为天冬酰胺)导致其对喹诺酮类药物敏感性下降。Mg和其他的支原体普遍对利福平不敏感。这与编码RNA多聚酶β亚单位的rpoB基因的变异有关，即所谓的“rif区域”，测定rpoB基因编码的氨基酸序列，发现耐药性与526位组氨酸变为天冬酰胺有关。
二、衣原体耐药的机制
Ct对临床常用抗生素尚未见明显的耐药, 经过恰当治疗, 发生持续感染者极其少见。法国曾有耐四环素的Ct株的报道, 在四环素和多西环素的浓度超过64mg/ml时, 仍能形成包涵体, 而敏感菌株对四环素的MIC≤0125 mg/ml , MBC≤4mg/ml。美国曾从治疗失败的病例中分离出3株对多种抗生素耐药的“异型( heterotypic)”衣原体株, 它对四环素、红霉素、磺胺和克林霉素等均耐药。以色列2001年曾报告44％的临床株对多西环素或四环素敏感性不同程度下降。
男女生殖道Ct感染常无症状，倾向于持续感染状态，此时，典型的衣原体生活周期被阻断，并且标准的抗生素治疗策略并不总是能根除感染。Somani等报道2 例生殖道Ct感染用阿奇霉素治疗无效, 药敏试验发现在多西环素、阿奇霉素及氧氟沙星的浓度分别大于4.0ug/ml时还不能抑制该临床分离株的生长。Bragina等观察了16例阿奇霉素治疗后衣原体持续存在的患者，电子显微镜下可见衣原体形态变异，细胞内包涵体有的仅含网体，或含有异常外膜的网体，还有含EB的细胞外单层膜或多层膜的吞噬体，这类似于不利条件下生长的衣原体持续状态，这种非典型形态改变可能反映了Ct感染的持续性及对抗生素的相对耐受性。
Dessus-Babus等报道1例高度耐药的L2型Ct株,环丙沙星和氧氟沙星的MIC值分别高于256ug/ml、512ug/ml,表现出完全交叉耐药。以上实验室结果的临床意义尚不清楚。通过将Ct重复暴露于氧氟沙星及司氟沙星等可以获得喹诺酮类耐药株, 说明在用喹诺酮类药物治疗Ct感染时可能会发生体内耐药，有必要对该种情况进行监测。Dessus-Babus等分析Ct的喹诺酮类耐药株DNA后发现，gyrA 基因上存在耐药决定区(即QRDR, 喹诺酮耐药决定区)。该区内的Ser83突变后引起Ct耐药，提示gyrA是氧氟沙星及司氟沙星的主要作用靶位。其他可能的耐药机制包括药物渗透性下降、细胞主动吸收功能下降等。
最近, 国外已有少量报道发现沙眼衣原体的耐四环素菌株，但耐药菌株占总的临床分离株不到百分之一。Lenart 等曾分离到2株耐四环素的衣原体R19与R27,二者在四环素4ug/ml时仍能存活。不过，此时包涵体的形态已经发生了改变。四环素去除后,网状体又恢复正常， 并可以增殖传代。Lefevre等从1例复发的非淋球菌性尿道炎患者标本中分离到1 株耐四环素的沙眼衣原体。 其四环素的MIC、MBC 均64ug/ml，对于另外34 例非耐药株， MIC均≤0.25ug/ml。 Giladi等研究发现衣原体DNA中存在抗四环素的耐药基因，而Kaul发现抗四环素基因来自链球菌和弯曲菌。此外，Tam等还发现衣原体质粒DNA含有抗氯霉素抗药基因，它编码合成氯霉素乙酰转移酶可降解氯霉素。
总之，对衣原体的抗生素耐药特性尚未被确定，但已报道了一些耐受菌株可引起治疗失效，故不能忽视抗生素耐受问题。实验室研究已经证实了沙眼衣原体对喹诺酮类、四环素类、大环内酯类等抗生素耐药的存在，且以四环素类耐药最为普遍，与临床治疗无效也比较一致。喹诺酮类耐药的部分机制已经明确，但耐药是否引起治疗无效尚不清楚。大环内酯类抗生素耐药相对少见，在美国疾病控制中心最近颁布的性病治疗指南中，针对沙眼衣原体感染一般推荐方案为阿奇霉素和多西环素，替代方案包括红霉素、琥乙红霉素、氧氟沙星、曲伐沙星等。尽管许多药物体外药敏试验均显示有抑制或杀死衣原体的特性，但要用一种高度特效的药物治疗ct感染尚很难。而且，一些抗生素的使用可引起Ct持续感染状态或致耐药性，致使治疗效果较差。因此，对Ct感染的治疗还有许多问题，如治疗策略的选择、耐药性的解决、新的抗生素的开发等，均有待进一步研究。
