自身免疫性肝炎的自我诊断

一位46岁妇女，诊断肝硬化住院，因病情已晚期，最终因为肝衰竭死亡。患者住院前相当长一段时间曾在多个医院诊疗过，各种病毒性肝炎标志物均阴性、无中毒、遗传及代谢等可能导致慢性肝病的病因。因诊断不明确，用了不少中西药物，都没治疗效果，此次住院，经过多种实验室检查，才明确诊断为自身免疫性肝病―原发性胆汁性肝硬化。

自身免疫性肝病是与自身免疫反应密切相关的一种原因不明的肝实质损害性疾病。自身免疫性肝病在全世界范围内都有发生，但有明显的种族倾向和遗传背景。西方白种人中发病率较高，过去认为亚洲的东方民族中发病率较低，近年来发现亚洲人中自身免疫性肝病发病率在增加。我国1980年前仅有个别报道，现在一个医院、地区就有上百例报道。发病人数的增加可能是实际发病人数的增加，也可能与临床医生对自身免疫性肝病认识程度、警觉性的提高和诊断方法的改进有关。自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎以及这三种疾病中任意两者之间的重叠综合征。

青少年和女性多发

自身免疫性肝炎主要见于青少年，绝大多数为10~30岁，以10~20岁为发病高峰期，另一个高峰期年龄为绝经期妇女。本病以女性多见，男女之比为1：4~8。约70％的患者发病较为隐匿，逐渐出现自身免疫性肝病的症状和体征。这些症状和体征类似慢性肝病的表现，如食欲不振、疲乏无力、体重减轻和闭经等。约30％的患者突然发病，其临床表现和实验室检查的结果类似急性病毒性肝炎，但各种病毒性肝炎标志物均阴性。急性期后，患者症状和体征可持续数月，逐渐发展为自身免疫性肝炎。患者除一般肝炎症状外，尚有黄疸和肝脏肿大等体征。血清胆红素通常升高，但约有20％的患者无黄疸。肝脏肿大一般呈进行性，有右上腹压痛，并迅速发展为肝硬化。此时患者的面部、颈部、臀部常有蜘蛛痣、可见肝掌。患者常有皮肤淤斑、鼻出血及牙龈出血。约30％的患者在诊断是时已出现肝硬化，超过40％的患者至少并发一种免疫性疾病如甲状腺疾病、关节疾病等。

靠特异性抗体下诊断

自身免疫性肝炎的诊断必须排除病毒性、药物性、酒精性和遗传性肝病。肝功能异常、血清中可检测到一种或多种自身抗体如抗核抗体、抗平滑肌抗体等，在疾病的病程中，抗体滴度常波动，抗体滴度的高低并不能可靠地反映疾病的严重程程。这些诊断用的抗体大都不具有疾病特异性及器官特异性。抗可溶性肝抗原/肝-胰抗原是自身免疫性肝炎的特异性抗体，未见于其他肝脏疾病，是特别有价值的自身免疫性肝炎诊断标志。有20％~30％的患者血清抗核抗体、抗平滑肌抗体可能阴性，正确诊断常需要肝脏组织病理学检查。

糖皮质激素治疗效果好

自身免疫性肝炎的治疗：多项试验已证实糖皮质激素治疗自身免疫性肝炎的疗效。强的松单独或低剂量强的松与硫唑嘌呤联用可使严重患者症状缓解、改善实验室异常和组织学改变、提高患者生存率。18个月内65％的患者获得临床、生化和组织学缓解，在3年内则有80％患者缓解。20年的生存率为80％。相反，相同严重程度的患者如不治疗，则50％的患者在3年内死亡，10年病死率高达90％。

自身免疫性肝炎的治疗效果优于其他免疫介导肝病或病毒性肝病，50％～86％进入缓解期的病例在药物撤除后复发。3％的患者出现治疗相关的不良反应从而不得不过早停药。9％的患者尽管进行标准治疗但病情仍恶化。13％的患者病情改善，但未达到满意的程度（部分缓解）。治疗的成功有赖于恰当地选择病例、选择适当的治疗方案、治疗至终点以及对不理想预后所进行的适当处理。

原发性胆汁性肝硬化的诊断

原发性胆汁性肝硬化以女性多见，男性病例仅占10％。发病年龄20~90岁，平均发病年龄50岁，尚无儿童病例报道。原发性胆汁性肝硬化的进展常常是不知不觉的，有48％~60％的患者可能没有临床症状。这些无症状的患者，有时在出现症状前就被诊断出原发性胆汁性肝硬化，这样的患者常以血清碱性磷酸酶的升高及抗平滑肌抗体阳性为表现。患者最常见的临床症状是疲乏无力、倦怠及没有黄疸的皮肤瘙痒。黄疸在整个病程中可以不出现，但大部分是在瘙痒出现的6个月~2年出现，约1/4的患者同时表现黄疸和皮肤瘙痒。瘙痒的严重程度与疾病过程不一定相关，可发生于疾病早期，也可出现于疾病任何阶段。体格检查可能发现患者肤色较深，皮肤有搔痒抓痕。肝脏常肿大且较硬，可有脾脏肿大。有80％的患者可以合并有各种自身免疫性疾病患者会出现口干、眼干、关节炎等综合征表现、甲状腺炎等。

中年以上妇女，出现不明原因乏力、皮肤瘙痒、肝和（或）脾肿大，血清碱性磷酸酶和免疫球蛋白M升高，应考虑本病可能。血清抗线粒体抗体阳性为本病最突出的免疫学指标异常。高滴度的抗线粒体抗体可在原发性胆汁性肝硬化临床、生化和组织学表现异常之前就可出现。抗线粒体抗体分为M1～M9共9个亚型，其中M2为原发性胆汁性肝硬化所特异。熊去氧胆酸是目唯一被美国批准用于治疗原发性胆汁性肝硬化的药物。多数主张每千克体重每日13~15mg，应长期甚至终身应用。

原发性硬化性胆管炎的诊断

原发性硬化性胆管炎多发生于白种人，男性多于女性，男女之比为2∶1。有40％的原发性硬化性胆管炎患者无症状。症状有乏力、皮肤瘙痒与黄疸。体格检查半数有肝和脾肿大、黄疸及皮肤色素沉着。有症状的原发性硬化性胆管炎患者中有更加急剧进展的病程。研究显示：原发性硬化性胆管炎患者随访6—25年，有41％的患者发生肝功能衰竭，平均期生存为11.9年。实验室检查血清碱性磷酸酶升高是本病最主要的特征，通常升高3倍左右；血清胆红素升高水平不定，波动较大，但很少超过170μmol/L。抗中性粒细胞浆抗体常可阳性，阳性率为60％～80％。逆行性胰胆管造影、胆管磁共振成像对本病最具有诊断意义。治疗的目的是延缓疾病和胆汁淤积并发症进展，肝移植是唯一有效的治疗方法。