治疗椎间盘突出症的体会

腰椎间盘突出症多数是发生于一侧侧隐窝处，引起一侧下肢的放射性疼痛及麻木，多数使患者痛苦不堪，而传统的手术方式主要是脊柱后正中入路，虽然绝大多数效果较好，但是对椎板切除减压术后原有症状解决不彻底，而且有产生新的神经刺激症状，以及较长时间向外侧强力牵拉被剥离开的椎旁肌群，而导致术后顽固性腰痛，已成为较为常见的并发症，少数患者有硬膜囊与肌肉粘连发生术后不适症状。

临床资料

1、一般资料

本组共21例，男性15例，女性6例，年龄35岁――62岁，平均48岁。其中腰椎4、5间隙13例，向左侧突出9例，向右侧突出4例，腰5骶1间隙9例左5例，右侧各4例。患者均行腰椎正侧位及腰椎过伸、过屈侧位X线片以及腰椎MRI检查。

2、手术入路及手术方法

患者均在全麻下实施手术，取俯卧位偏患侧棘突旁2CM切口。

切开皮肤及皮下组织，纵行切开腰背筋膜，切开后可清楚显露出椎旁肌群。确定多裂肌和最长肌位置，有两肌之间用骨膜剥离子轻轻钝性分离，由浅入深可轻松达到小关节突表面和相应椎体的横突出处，可根据横突形状确定为第几椎体的横突，并经相应横突中点与关节突起始部向椎体内打入透视定位针，并经C臂肌再次透视确定节段无误，将椎弓根钉置入。

注意勿损伤在肌间隙中穿过的静脉及脊神经后支。剥离上下小关节、横突和椎板外侧少许表面组织，就可清楚显露上述结构而无须强力牵拉椎旁肌群等软组织。

在上、下关节突之间的椎间软组织间隙显露黄韧带，沿上位椎体椎板上沿及下位椎体椎板下沿，用小刮匙剥离黄韧带，切除黄韧带，就可进入上下椎板之间无后壁骨性结构的椎管，用1CM的锋利骨刀，首先沿上位椎体下关节内侧边缘部分凿除，就可显露下位检体下位椎体上关节突向冠状面增生内聚的关节面，而其下方即是受其挤压的侧隐窝及神经根近开口;

将其凿除，其范围以可有效显露和松解穿行于这一区域的出口根和行走根，受压神经根得以减压，同时清楚显露椎间隙为好。均无须全部切除小关节，而仅需精确切除在退变过程中由矢面移行、增生、肥大、向中线内聚的边缘扩张部分。用神经根拉钩将神经根及硬膜囊向内侧牵拉后充分显露出突出或脱出的椎间盘或髓核组织。

用尖刀将椎间盘周围的纤维环作环形切除后用髓核钳将髓核组织尽可能取出，并将所用的椎间或椎体击入器放在硬膜囊前的椎间隙处，将向后侧突出的髓核组织及纤维环组织或增生的软组织击入椎间隙内，再次用髓核钳将其尽可能取出。

充分探查神经及硬膜囊无受压后，用生理盐水冲洗后。用纱布暂时压迫，将弹性棒放入。并放入输血器引流管引流，分层缝合腰背筋膜、皮下及皮肤。

3、术后处理及观察指标

术后应用抗菌素3――5天，术后次日进行直腿抬高锻炼，术后4天可以让患者下床活动，并可以正常生活。只是告知患者在3个月内不要进行重体力劳动。术前及术后其腰背及腿痛评分比较。术后及术前疼痛评分为：0无痛：非常痛。

4、结果

本组患者20例术后下肢疼痛均完全消失，术后引流血液量平均数为50ML。术前及术后腰部及下肢疼痛VAS评分：术前平均数为8。5，术后平均数为1。0。术后随访未发现不适现象发生。

5、讨论

5.1腰椎后方韧带复合体的重要性

自1963年HOLDSWORTH提出后方韧带复合体，主要是后柱的组成部分，主要包括后方的棘上韧带，棘间韧带，黄韧带和小关节囊，生物力学的研究证实，后方韧带复合体对脊柱的稳定性作用。

JAMES等人通过建立脊柱骨折模型研究认为，胸腰椎骨折但后方结构完整，属于稳定性骨折，并且可以得到满意的治疗效果，发现后柱的损伤比中柱损伤在爆裂骨折稳定性评价中起着更为重要的作用。PANJABI等研究表明棘上，棘间和黄韧带屈曲状态下对脊柱起到稳定作用，并将后方韧带复合体称之为“内源性的稳定系统。”

ASANO等证明棘上和棘间韧带对张力负荷和张力强度系数有明显作用，后方韧带复合体对维持脊柱的稳定性有十分重要的作用。

5.2传统腰椎后路手术的不当之处：很明显术中显露时需对椎旁肌进行大范围的剥离，又要用椎板拉钩进行长时间的持续牵拉压迫而致肌肉的缺血及支配椎旁肌的脊神经后支损伤，椎旁肌又有厚而坚韧的肌筋膜紧紧包绕，较长时间强力牵拉后;

术后水肿导致缺血，发生筋膜间室综合症，引发患者术后腰痛和肌肉萎缩;而椎旁肌本身的血供、代谢和神经支配特点又使得这一过程会维持较长时间，这些因素都是引起术后顽固性腰痛的原因之一。

椎旁肌在维持腰椎的稳定和运动功能中具有很重要作用。而后正中入路时，将椎旁肌从棘突和椎板附着点上下行广泛剥离，使得肌肉对腰椎的控制力下降，加上肌肉本身损伤所致力量减退，即便肌肉与棘突通过瘢痕愈合，其力量也较正常组织明显减弱;

使椎旁肌不能有效对抗脊柱屈曲应力，并且背伸力量会明显降低，从而引起腰椎不稳和负荷增大，从而引发术后腰痛、腰部无力和腰椎失稳等临床症状的发生。

而其缺点是将椎旁肌向内侧牵开时间隙小而且无相应拉钩进行牵拉，只能用腹部用的乙状拉钩进行牵拉。

结论：后路旁肌间隙入路单侧弹性钉棒治疗椎间盘突出症在经济上允许的情况下，对其术后的功能有明显的疗效。缺点是没有现成的向内牵拉的拉钩。