上肢深静脉血栓的诊治

上肢深静脉血栓( UEDVT)是指锁骨下静脉、颈内静脉、头臂干静脉和上肢的深静脉，如腋静脉、肱静脉、桡静脉、尺静脉内血栓形成，腋静脉和锁骨下静脉血栓最常见。其与下肢深静脉血栓一样都有严重的后果，包括肺栓塞、血栓后综合征、血管闭塞、上腔静脉综合征等。深静脉血栓患者中，上肢深静脉血栓占5％、l1％、14％不等;而住院患者中，上肢深静脉血栓发生率为0.15％、0.2％。但是临床医师对其所知甚少，因此本文对近年来上肢深静脉血栓的诊治进展作一综述。

1 、危险因素

原发性UEDVT的危险因素主要为遗传性血栓形成倾向和胸廓出口解剖结构异常，约占20％。蛋白C、蛋白S或抗凝血酶、凝血因子Ⅲ缺乏，或者是凝血因子V Leiden突变和凝血酶原G202IOA突变时，UEDVT的风险增加5-6倍。蛋白或凝血因子的突变导致了血液高凝状态，是遗传性血栓形成倾向的重要原因。

胸廓出口解剖结构异常以Paget-Schroetter综合征最为典型，故又称胸廓出口综合征，常见于举重运动员、摔跤运动员、投掷运动运动员、铁匠、油漆工、汽车修理工等反复上臂上举运动的人群。

继发性UEDVT约占80％，常见危险因素有中心静脉置管、肿瘤两大类，其他少见因素如起搏器除颤仪植入、既往深静脉血栓史、住院超过10d、年龄大于65岁、30d内手术史或上肢制动史、化学治疗和放射治疗、吸烟、糖尿病高血压等伴随疾病等。

RIETE研究显示中心静脉置管是UEDVT最强的独立危险因素，与无中心静脉置管者相比，发病率增加7倍。穿刺静脉、置管过程未肝素化、同一血管反复穿刺和置管、导管的直径、尖端所处位置等均影响UEDVT发生率。短期内(1个月)中心静脉置管时，优择锁骨下静脉;长期置管(1个月)时，锁骨下静脉和颈内静脉导管并发症风险相似。颈内静脉和股静脉短期置管风险相似。三腔导管比单腔导管UEDVT发生的风险高20倍。

肿瘤是另一重要的危险因素，RIETE研究中指出38％的UEDVT与恶性肿瘤有关，另一项多中心研究报道了相似的结果。肺癌最多见(28％)，其余是乳腺肿瘤(15％)、结直肠肿瘤(13％)。

2 、临床特点

缺乏典型症状，多于查体后发现患肢肿胀(80％)。30％-50％患者出现患侧肢体疼痛，患肢红斑、浅表静脉曲张、肢体功能障碍等少见。5％患者无症状。患者常以并发症起病：①肺栓塞较下肢少见，发生率9％;②深静脉血栓复发，1-6个月内血栓复发率是下肢深静脉血栓1.7倍，6个月是高峰期，多于原位复发;③血栓后综合征( post-thrombotic syndrome，PTS)：发生率2％，腋静脉、锁骨下静脉血栓更易导致血栓后综合征的发生。

3、 辅助检查

3.1 D-二聚体(D-dimer)

D-二聚体对肺栓塞及下肢深静脉血栓有诊断价值，对上肢深静脉血栓的研究甚少。以500 μg/L作为D-二聚体诊断值，对照多普勒超声诊断，52例疑似上肢深静脉血栓者，15例(29％)阳性，敏感性为100％，特异性为14％，阳性预测价值为32％，阴性排除价值为100％。

3.2 超声(US)

加压超声判断血管壁的压缩性，彩色多普勒检查血管内血流信号。加压超声诊断上肢深静脉血栓的敏感性97％，特异性96％。当血管直径变化、出现病理性回声、血管丧失了可压缩性、血管内缺少彩色信号或者见充盈缺损即可判断血管内存在血栓。单独出现血管的不可压缩性即可提示血栓形成。彩色多普勒诊断通常用于不可使用加压超声的静脉，如中段锁骨下静脉、下腔静脉和部分头臂干静脉，敏感性84％，特异性94％。

3.3 静脉造影(CV)

诊断的金标准，影像学征象为静脉内充盈缺损。缺点：有创、需要造影剂。约20％的人因为肾功能差、血管造影成像差或造影剂过敏而不能进行。仅适用于无创检查不能确诊但临床高度疑似的病例。

3.4 CTV、核磁共振

MRI平扫的敏感性71％，特异性89％，增强的敏感性为89％，特异性90％，但结果存在争议。CTV、MRV诊断上肢深静脉血栓的诊断敏感性和特异性尚无研究数据，仅报道过下肢深静脉血栓诊断的敏感性为91. 5％，特异性为94.8％。CT、MR还可以发现危险因素，如胸廓出口解剖异常、肿瘤等。

4 、诊断

对于存在危险因素，特别是并存多个危险因素时需警惕UEDVT。UEDVT临床症状评分表如下：中心静脉侵入性操作，+1分;局部疼痛，+1分;单侧肢体水肿，+1分;其他可能的诊断，-1分。总分-1-0分，UEDVT为低可能性;1分为可能性;2-3分为极高可能性。该评分诊断敏感性较低，仍需结合其他实验室检查。首选超声，联合D-二聚体检查。高度疑似但是超声检查阴性的患者，选择静脉造影。

5 、治疗

关于上肢深静脉血栓治疗的研究数据甚少。原发性UEDVT需个体化治疗，抗凝、溶栓、外科矫正手术如锁骨或第一肋骨切除术与斜方肌切除术等。根据症状持续的时间和严重程度选择不同的治疗方式，14 d内选择溶栓;超过14 d溶栓有效率下降。溶栓失败、症状严重者选择静脉重建，症状较轻或无症状选择第一肋骨切除术。即使溶栓成功者或者溶栓未完全者也必须行第一肋骨切除术。均需继续抗凝3 -6个月。

继发性UEDVT的治疗参考肺栓塞和下肢深静脉血栓，分为急性期和长期治疗。急性期是指确诊血栓后的前3个月，目的是阻止血栓进展和血管闭塞，介入治疗可以降低血栓后综合征、血栓复发的发生率。长期治疗是指急性期治疗后的阶段，目的是控制血栓形成的危险因素和并发症的治疗。

5.1 抗凝

美国胸科医师学会循证临床实践指南(ACCP)建议：上肢深静脉血栓治疗方法同下肢深静脉血栓，推荐单独抗凝治疗，确诊后立即使用低分子肝素、磺达肝素抗凝，腋静脉及更近端静脉内的血栓形成、CVC相关性UEDVT、肿瘤患者抗凝时间≥3个月，与CVC、肿瘤无关的UEDVT抗凝时间为3个月。抗凝后血栓复发率约0-4％。

5.2 溶栓

由于尚缺少溶栓可以降低血栓后综合征和DVT复发发病率的研究数据，故不做为UEDVT 一线的治疗方法，ACCP建议仅用于：症状严重、血栓占据大部分锁骨下静脉和腋静脉、血栓形成14 d内、肢体功能良好、预期寿命长于一年、低出血风险者。指南尚无具体剂量推荐，首次溶栓成功率约72％-91％，2周以上的血栓溶栓常无效，导管溶栓较静脉溶栓更安全。需进一步研究证实溶栓的风险和长期益处。溶栓治疗后的患者同样需要抗凝治疗。

5.3 手术取栓术

适用于大块血栓形成并影响肢体功能者或者有绝对抗凝、溶栓禁忌证者。

5.4 上腔静脉滤器

上腔静脉较短，放置滤器困难，致死性并发症发生率为3.8％，包括心脏填塞、大动脉穿孔等，使用率极低。仅适用于抗凝禁忌或抗凝失败的患者，需要更多的研究数据来证实其有效性和安全性。

5.5 血管成形术和血管内支架植入术

目前尚无适应症和长期随访的研究数据，临床数据显示反复介入手术，可以增加血栓形成的风险，但缺少可靠的研究数据。

5.6 拔除中心静脉置管

是否需要拔除置管还存在争议。2010年国际血栓和止血协会(ISTH)指南和2012年ACCP均建议：已发生上肢深静脉血栓、治疗仍需保留中心静脉置管者，可以继续保留中心静脉置管，但必须同时抗凝。若不需要通过中心静脉置管治疗则建议拔除，肿瘤患者拔管后需长期抗凝治疗(≥3个月)，非肿瘤患者拔管后抗凝时间为3个月。

5.7 弹力袜、弹力绷带

有症状的患者禁止使用，仅用于PTS者缓解症状。

6 、预防

预防上肢深静脉血栓的研究寥寥无几。中心静脉置管是独立危险因素，故选择较小直径的导管、长期置管优选锁骨下静脉和颈内静脉可以有效的降低UEDVT的发生率。预防性使用小剂量低分子肝素、华法林、维生素K拮抗剂可以降低上肢深静脉血栓复发。长期抗凝尚无更多数据支持，但ISTH、ACCP建议：对于中心静脉置管、肿瘤患者、胸廓出口综合征、血栓后综合征的患者需抗凝3-6个月。

随着更多研究的开展，我们认识到上肢深静脉血栓的临床表现、诊断方法及危险因素与下肢深静脉血栓的区别，但是两者的并发症相似，目前管理策略相似，都以抗凝治疗为主。随着有创治疗的广泛应用，上肢深静脉血栓需要进一步的深入研究，未来需要更多的研究来支持其临床诊断和治疗。