上气道咳嗽综合征的临床表现及治疗

上气道咳嗽综合征继发于鼻腔、鼻实疾病，是导致慢性咳嗽的重要原因之一，患病率为慢性咳嗽的22.0％——57.6％。

一、UAcS与PNDS定义的转变

鼻后滴流综合征（postnasal商p唧dmme，PNDs）是指由鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部甚至反流入声门或气管，引起以咳嗽为主要表现的综合征。PNDs的定义和诊断标准存在如下问题：（1）无法明确上气道疾病引起的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激，还足炎症刺激咳嗽感受器所引起的；（2）PNDs没有客观标准、分泌物无量化指标，使医生在拟诊时遇到困难。凶此，2006年美国胸科医师协会（ACCP）指南建议将其更名为uAcs并定义为：由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状的综合征，伴或不伴PNDS，咳嗽常超过8周，是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病。对慢性咳嗽的诊断而言，无论uAcs还是PNDs都有局限件，导致慢性咳嗽的耳鼻咽喉基础疾病并非仅仪是鼻和鼻窦疾病，咽喉部的疾病也不在少数。对病因不明和试验性治疗失败的慢性咳嗽患者，应行鼻、咽、喉，甚至食管的全面评估。

二、UACS的咳嗽机制和病因

呼吸道起始于鼻腔，终止于肺泡，黏膜下广泛分布着咳嗽感受器，食管甚至外耳道和鼓膜也有分布，其中以喉部及气管的咳嗽感受器最为敏感。参与咳嗽反射的神经主要有迷走神经、舌咽神经、舌神经以及，“泛分布于鼻腔的三叉神经等。

1、uAcs引起咳嗽的病理机制：

uAcs引起咳嗽的病理机制目前尚不清楚，可能的机制为鼻部疾病导致呼吸道黏膜广泛炎症反应和咳嗽感受器受刺激。正常成人鼻腔每24小时分泌液体超过1000 ml，以不同形式流向咽喉并无液体后流的感受。当鼻部疾病引起呼吸道黏膜J“泛的炎症反应时：

（1）黏膜损伤导致上皮下咳嗽感受器暴露，微小刺激即町激惹感受器引起咳嗽；

（2）持续存在的炎症，使气道上皮下的刺激感觉兴奋阈值低于正常人，咳嗽反射比正常人更敏感；

（3）咳嗽受体的炎症反应使神经末梢对各种物理、化学刺激的敏感性增高；

（4）炎症使气管平滑肌痉挛，小气道收缩进一步刺激末梢咳嗽感受器，引起咳嗽反射；

（5）鼻腔和鼻寞黏膜感觉神经末梢富含神经肽和神经递质，神经源性炎症反应导致上下气道黏膜的高反应性；

（6）炎性介质、细胞因子和嗜酸粒细胞所产牛的颗粒蛋白等经血循环进入下呼吸道加甭黏膜炎症。分泌物后流直接刺激喉、会厌、声门的黏膜下咳嗽感受器引起咳嗽；刺激分布于鼻、鼻窦三叉神经和迷走神经，通过鼻-肺反射和鼻・心肺反射引起咳嗽。

2、UACS常见病因：引起咳嗽的耳鼻咽喉基础病因种类繁多。常见的鼻部疾病包括：

（1）鼻部炎症性疾病：

过敏性鼻炎、鼻-鼻窦炎、非过敏性鼻炎（普通感冒、血管运动性、理化刺激、药物性、职业性、妊娠性等）；

（2）异常解剖闪素或阻塞性因素所致的鼻炎：

腺样体肥大、鼻腔新生物、鼻结构不良等；

（3）鼻息肉病：

该病伴有严重的气道炎症，多发于儿童、白种人。致病原因有包括阿司匹林耐受不良、支气管哮喘、囊性纤维病、纤毛运动障碍综合征、免疫缺陷症以及wegener肉芽肿等。导致儿童uAcs最常见的鼻部疾病是慢性鼻炎、鼻窦炎及过敏性鼻炎。

引起慢件咳嗽的耳鼻咽喉头颈部其他疾病：

（1）外耳道异物、耵聍、脱落的毛发等，可刺激外耳道后壁的迷走神经耳支引起咳嗽反射；

（2）过敏性或非过敏性咽炎、喉炎、会厌炎、咽喉部新牛物；

（3）咽喉和气管食管异物；

（4）甲状腺疾病刺激喉返神经引起顽固性咳嗽；

（5）脑脊液耳鼻漏；

（6）胃食管反流导致的反流性咽喉病，与GERD不同，此病一般无胸骨后烧灼感、反酸等症状，易被临床医生忽视；

（7）0sAHs引发慢性咳嗽町能与未经鼻腔过滤和加湿的空气直接吸入咽喉和气管，引发咽炎和气管炎有关。反流是OSAHs患者出现慢性咳嗽症状的主要病因。

三、uAcs的主要临床表现和诊断

uAcs以慢性咳嗽、咳痰为主要临床表现，常伴有打喷嚏、鼻痒、鼻分泌物增加和鼻塞等，可有鼻后滴流感、面部疼痛及嗅觉障碍。常伴有下列体征：清喉动作、咽部黏膜充血、淋巴滤泡增生（可呈鹅卵石样外观）、咽后壁有黏性分泌物附着等。上述临床症状和体征无特异性，基础疾病的确诊尚需进一步检查。

1、过敏性鼻炎：

足指鼻黏膜接触过敏原后，由IgE介导的炎症反应引发一系列鼻部症状的疾病。临床表现：发作性鼻痒、打喷嚏、水样涕、鼻塞、眼痒和嗅觉障碍等。主要体征：鼻黏膜苍白水肿、水样涕。实验窒检查：体内外变应原检测（sPlr）阳性、鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞增多，血IgE可能增高。诊断：过敏性鼻炎的l临床表现和家族病史有助诊断。

2、非过敏性鼻炎：

病因繁多。临床表现：以鼻塞为主，可伴有鼻分泌物增加、鼻痒、嗅觉障碍等。体征：鼻黏膜充血，鼻甲肥厚、黏性和（或）黏脓性分泌物。实验窜检查多无特异性。血管舒缩性鼻炎症状常随气温改变，町瞬时产生大量稀薄水样鼻涕，黏膜明显充血为其特征。非变应性嗜酸粒细胞增多性鼻炎临床并非少见，特iJE为严重的鼻部过敏性症状，鼻黏膜高度水肿苍白，鼻分泌物涂片和血中嗜酸粒细胞异常增多，变应原枪测阴性，血IgE不高。诊断要仔细探究病史。

3、鼻窦炎：

鼻腔及鼻窦黏膜的炎症性疾病。临床表现：流脓涕、鼻塞、嗅觉障碍，少数患者可有头晕、疼痛、鼻-口臭、记忆力减退、注意力不集中。体征：鼻黏膜充JIIL水肿，鼻甲肥大，鼻道可见脓性分泌物。咽部黏膜允血，可见脓性分泌物沿咽后肇下流。诊断：需经鼻内镜检查或影像学检查。

4、异常解剖冈素或阻塞性因素所致的鼻炎、鼻一鼻窦炎：

通过鼻腔、鼻窦cT、鼻内镜榆查帮助确诊。引起咳嗽的其他耳鼻咽喉疾病：过敏性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽、咽部黏膜苍白或水肿为主要特征，常伴有过敏件鼻炎或支气管哮喘病史。非过敏性咽炎常有咽痛、咽部异物感，咽部黏膜充血和淋巴滤泡增牛。喉部的炎症、新生物常伴有声音嘶哑。食管新生物常伴有吞咽障碍。上述疾病需通过动态喉镜、纤维喉镜、气管食管镜、影像学等检查进一步确诊。LPRD的诊断目前尚无统一标准，双探针24 h食管pH值监测，喉咽部反流事件（pH值4）超过3次有助于确诊。

四、UACS的治疗

uAcs治疗思路为止咳、抗炎、控制临床症状及治疗基础疾病。由于uAcs是引起慢性咳嗽最常见的原因，因此超过8周以上的慢性咳嗽，针对咳嗽的正规治疗失败后，应首先考虑到uAcs的町能性，可按uAcs、咳嗽变异性哮喘（CVA）、GERD顺序进行诊断和治疗。

1、针对uACS的治疗：

（1）止咳：可选用巾枢性镇咳药，如右美沙芬或町待冈等。第1代抗组胺药能有效减少咳嗽，可能与其有中枢性镇咳作用，对组胺水平具有直接的外周调控作用有关。

（2）抗炎：可使用鼻喷糖皮质激素、色甘酸钠和抗组胺药。几服白E烯拈抗剂和抗组胺药对变应性鼻炎导致的咳嗽常有效。

（3）控制临床症状：使用第1代抗组胺药（代表药物为乌来酸氯苯那敏）和口服减充血剂（盐酸伪麻黄碱），可迅速改善鼻塞、流涕、鼻后滴流等症状。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。

2、针对基础疾病的治疗：

（1）变应性鼻炎：

各种抗组胺药均有效，建议使用无镇静作用的第2代或新一代抗组胺药。间歇性变应性鼻炎可单用全身或局部抗组胺药，症状完全消失便町停用。持续性过敏性鼻炎时，鼻用糖皮质激素是一线用药并建议较长时间使用，可同时选用全身或局部抗组胺药（使用时间适当延长）、鼻用减充血剂（不超过lO d）。经抗炎治疗鼻塞改善不理想、伴有慢性咳嗽、支气管哮喘的患者可加服抗白二烯拮抗剂治疗（时间不少于3个月）。特异性免疫治疗町能有效，但起效时间较长，在取得稳定疗效前不宜停用抗炎治疗。

（2）非过敏性鼻炎：

普通感冒，首选第l代抗组胺剂联合减充血剂（多种常用感冒片均有此IlIi种成分）。常年性非过敏性鼻炎重在治疗基础疾病，推荐鼻腔使用鼻用糖皮质激素不少于3个月，可联合使用抗组胺药。对于：述治疗效果不佳的血管运动性鼻炎可使用鼻腔吸人溴化异丙托品。

（3）鼻-鼻窦炎：

抗生素治疗，急性期小少于2周，慢性期建议使用4——12周，宜选择抗菌谱覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌的抗生素。有研究结果表明，大环内酯类抗生素低剂量（常规推荐最的1／2）长期（不少于12周）疗法，可减轻炎症，改善症状¨⋯。鼻用糖皮质激素常规使用不少于3个月。可以联合应用减允血剂（不超过l0d）、纤毛促排剂以及生理盐水冲洗鼻腔等。内科治疗效果不佳时，建议酌情实施外科手术。其他基础病的治疗，宜在相关学科医生的配合下制定合理的治疗方案。