颈淋巴结转移癌治疗后生存质量

近年来，在确保肿瘤学效果的前提下，随着健康概念的转变, 生存质量(quality of life, QOL)的评价已经成为临床测验疗效的重要指标之一。现代生存质量的研究不仅强调躯体功能的完好，更着重社会功能(社会适应、社会支持等)以及与环境的和谐相处。在过去30年间，恶性肿瘤治疗后生存质量评价已广泛用于临床，为改善治疗方法或干预措施的筛选、卫生资源的配置决策等提供综合依据。

一、生存质量的概念

多年来，众多的学者对生存质量的概念进行探讨，提出了数以百计的不同的对生存质量的理解。万崇华介绍18种生存质量的概念，例如：

①Levi等[3]提出的概念是对于个体或群体感受到躯体、心理、社会各方面的良好生活适应状态的一种综合测量，而测量的结果是用幸福感、满意感或满足感来表示的;

②Schipper提出对疾病与治疗产生的躯体、心理和社会反应的一种实用的、日常的功能描述;③WHO[5]提出的概念是不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验。

生存质量是多维的，包括身体机能、心理功能、社会功能以及与疾病或治疗有关的症状;生存质量是主观的评价指标，应由被测试者自己评价;WHO的生存质量概念较好地体现了这种认识，既说明生存质量是对生活各方面的主观体验，又界定于一定的文化背景和价值体系之下。生存质量的基本含义有：

①生存质量是主观的,是来自患者的感受;

②生存质量是多维的，涵盖了患者生活中的诸多方面;

③生存质量是动态的，其随着时间和环境的变化而变化。此外，不同文化体系下的人对生存质量的主观评价也存在不同，故生存质量具有文化依赖性[2]。

二、生存质量的测定

生存质量测定的目的是促进患者康复、评价治疗效果以及预测治疗反应等。生存质量的测定方法包括问卷和面访等方法，一般来讲，将问卷与面访结合起来有助于获得较好的效果。

生存质量的主要内容包括:

①功能状态,包括日常生活能力、社会功能、智力、情感状况、经济状况等;

②患者的感受,与功能状态相比,患者的感受是主观的③疾病和治疗引起的症状。测定的内容主要围绕生理、心理和社会方面的内容来评价患者的生存质量，评价疾病和治疗方法对患者身体、心理和社会方面造成的影响。如WHO的生存质量测定包括：

①身体机能，

②心理状况，

③独立能力，

④社会关系，

⑤生活环境，

⑥宗教信仰和精神寄托等6个大方面;每个大方面下又分一些小方面，共24个小方面[2]。

生存质量测定所用的表格是经过精心设计、经过条目分析和反映尺度定位等一系列过程选择条目，并按一定格式编排形成的。其每个条目的选择均在一定的反映尺度上表述出来，因而可按事先确定的标准记分来量化处理，故称为量表;有人将仅测定生存质量某一部分的表格也称为量表。按适用对象的不同，生存质量测定的量表可分为以下3类：

①普适性量表(generic scale)：适用于一般人群生存质量的测定，如SF-36、WHOQOL-100等量表;

②疾病特异性量表(disease-specific scale)：适用于特定人群(疾病患者及某些特殊人群)，其中适用于癌症病人的有FLIC、EORTC QLQ-C30等量表;

③领域特异性量表(domain-specific scale)：侧重于测定生存质量的某一领域的量表，如侧重于疾病症状和治疗副作用评价的量表等。

近年来，随着肿瘤治愈率和生存率的提高，对肿瘤治疗效果的评价也从传统的注重治愈率、生存率及功能重建，转变为在前3者的基础上强调提高治疗后患者的生存质量。目前生存质量量表的发展方向是编制一个代表不同人群共性的多维度综合问卷，同时附加一个短的特殊问卷,来评定不同人群的生存质量;这样才能使研究结果既有针对性，又有可比性。

如头颈肿瘤常用的华盛顿大学生存质量头颈部量表(UW-QOL);欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)用一张量表就可以反映全面生存质量问题。

然而，头颈部肿瘤患者生存质量的研究是复杂的，以某个量表的总分值或平均分值评价某种治疗对生存质量的影响是不敏感、不合理的;由于多种复杂的因素影响生存质量，因而需在生存质量的分析中引入多因素分析，以精确地诠释不同治疗方法对生存质量的影响 。

三、各类颈清扫术对患者生存质量的影响

美国西南肿瘤学组织癌症控制研究会1989 年建议以下癌症患者宜采用生存质量测评：

①预后较差的癌症;

②涉及到不同方案比较的癌症治疗问题;

③乳腺癌、黑色素瘤和大肠癌病人复发的辅助性治疗措施的效果评价;

④不同治疗强度和时间的比较问题

⑤生存时间相近而生存质量不同的各治疗方案的比较。

颈部转移癌的手术治疗涉及不同的治疗方案的比较，不同手术方式之间可能具有相同或相近的肿瘤学效果而对生存质量的影响不同，因而其对生存质量的影响被许多学者所关注。已有研究表明，头颈癌患者颈清扫术后的肩部和颈部疼痛与生存质量存在密切关系。

Shah等通过采用自制的颈清扫术后生存质量量表和SF-12问卷等的调查显示，颈清扫术后患者的生存质量随着术后时间的推移逐步改善，肩部不适和颈部紧缩感对生存质量有较大影响，颈经典性清扫术对生存质量的影响较颈改良性和颈择区性清扫术更大。

Taylor等观察到患者的年龄、体重、放射治疗和颈清扫术的类型是影响颈清扫术后生存质量的重要因素。Gurney对87例口腔癌和口咽癌患者采用密西根大学头颈特异性生存质量问卷进行生存质量测定，该问卷包括进食、语言、情绪和疼痛4个方面，其观察到肿瘤分期、依赖胃造口、并发症、复发、治疗模式等分别影响生存质量的某些方面;该组87例患者中49例(61％)行颈清扫术，与其他未行颈清扫术的患者比较，在生存质量的各个方面均无统计学显著差异，但未行颈清扫术的患者在进食方面存在得分较好的倾向。

Inoue等建立一个颈清扫术后生存质量自评问卷和上肢外展试验，对各种颈改良性清扫术后的生存质量进行评价。问卷主要针对颈肩症状、日常活动受限以及职业与闲暇活动等。Inoue等还建立一种简便的上肢外展试验评价颈清扫术相关肩部功能。

对74例颈清扫术后患者上肢外展试验和问卷;该74例患者行颈清扫术后12月―23年(平均36月)，41例行双侧颈清扫术，33例行单侧颈清扫术;结果表明，保留脊副神经的患者肩功能较好，保留脊副神经、未行IV和V区清扫的患者在评估疼痛、颈部紧缩感方面得分较好，牺牲胸锁乳突肌和(或)脊副神经对日常活动、劳动和闲暇方面有显著的不良影响，上肢外展功能评分与问卷中关于肩功能的问题的回答显著相关;结果提示，对颈经典性清扫术的改良有助于改善术后的生存质量。

在颈清扫术中保留颈部感觉神经，以减少损伤的手术方式逐渐受到关注。为探讨在颈择区性清扫术或颈改良性清扫术中，保留感觉神经对患者疼痛和生存质量的影响，Roh等[10]回顾性地对24例颈清扫术中保留颈感觉神经根分支的患者与29例术中切除神经分支的患者进行比较;这两组患者术中均保留脊副神经，两组术后12-34月(平均18.7月)进行评价;颈肩疼痛的测定采用视觉模拟评分法，测定颈部感觉功能和运动功能，采用Beck问卷进行抑郁评定，采用EORTC-NH35问卷进行生存质量调查。

保留感觉神经的患者较不保留感觉神经者颈部和肩部疼痛的发生率和严重程度均降低;与保留感觉神经者比较，不保留感觉神经的患者的异常疼痛、痛觉过敏、耳垂和颈侧感觉缺失、抑郁等的发生率增高;采用EORTC-HN35量表测定显示，不保留感觉神经的患者在该量表14项指标中的疼痛、社会联系、患病感和镇痛药物使用等4项指标的分值高于保留感觉神经的患者，提示不保留感觉神经的患者在这些方面的生存质量低下。

因而，Roh等认为颈清扫术中保留颈感觉神经根分支有助于减轻术后疼痛和永久性颈部麻木的区域，改善术后患者心理状况和生存质量。

近年来许多头颈部肿瘤患者采用同步放化疗，对于一些放化疗后颈部肿瘤未控者，加用颈清扫术是一个需要慎重考虑的问题，对生存质量进行评价有助于进行这一临床决策。

Donatelli-Lassig等[19]对103例口咽癌患者进行前瞻性研究，比较接受放化疗和放化疗后加行颈清扫术患者的生存质量;103例患者均为经选择的、初次治疗的IV期口咽鳞癌患者，治疗后生存期均超过1年;103例中仅行放化疗者61例，其中N3病变8例(12％);因肿瘤学原因于放化疗后加颈清扫术者38例，其中N3病变12例(32％);其余各项临床指标两组均无统计学差异。

38例患者中行颈择区性清扫术(至少包括II、III区，不包括V区)22例(58％)，行颈改良清扫术16例(42％);生存质量测定采用SF-36和HNQOL量表，记录治疗前和治疗后1年时的生存质量以进行比较。结果表明，治疗1年后，放化疗组和放化疗加颈清扫术组比较，在SF-36和NHQoL量表的各方面中，仅有SF-36中的肌体疼痛方面存在统计学差异，提示放化疗加颈清扫术的患者的疼痛较重。

此外，22例行颈择区性清扫术患者与16例行颈改良性清扫术患者比较，SF-36中的心理健康方面有统计学差异，提示接受颈择区性清扫术的患者心理健康状况较好。Donatelli-Lassig等认为，放化疗加颈清扫术仅影响生存质量的肌体疼痛方面，对其他方面并无明显的影响。